Chiến lược điều trị viêm bàng quang cấp không biến chứng (Đái tháo đường type 2)
Bước đầu tiên: Chẩn đoán và lấy mẫu
Lấy cấy nước tiểu và kháng sinh đồ trước khi bắt đầu kháng sinh để điều chỉnh điều trị theo kết quả cấy, đặc biệt quan trọng ở bệnh nhân đái tháo đường vì tỷ lệ kháng thuốc cao hơn. 1
- Đái tháo đường type 2 tự động phân loại nhiễm trùng đường tiết niệu là biến chứng, đòi hỏi phác đồ kháng sinh rộng hơn và thời gian điều trị 7-14 ngày thay vì 3 ngày như viêm bàng quang đơn giản. 2
- Đánh giá các yếu tố biến chứng khác: tắc nghẽn, dị vật, bí tiểu không hoàn toàn, suy giảm miễn dịch, hoặc can thiệp gần đây. 2
Điều trị kháng sinh ban đầu (Empiric therapy)
Sử dụng nitrofurantoin, trimethoprim-sulfamethoxazole (TMP-SMX), hoặc fosfomycin làm thuốc hàng đầu tùy theo kháng sinh đồ địa phương, nhưng ở bệnh nhân đái tháo đường nên ưu tiên fluoroquinolone hoặc TMP-SMX nếu tỷ lệ kháng dưới 10%. 1, 2
Lựa chọn thuốc uống hàng đầu:
- Trimethoprim-sulfamethoxazole 160/800 mg uống 2 lần/ngày trong 7-14 ngày nếu vi khuẩn nhạy cảm và tỷ lệ kháng địa phương <10-20%. 1, 3, 4
- Nitrofurantoin chỉ dùng cho viêm bàng quang đơn thuần, không được dùng khi nghi ngờ nhiễm trùng thận hoặc viêm bàng quang biến chứng vì không đạt nồng độ mô đủ. 2, 5
- Fosfomycin trometamol liều đơn chỉ phù hợp cho viêm bàng quang cấp không biến chứng ở phụ nữ, không khuyến cáo cho bệnh nhân đái tháo đường. 6, 4, 5
Khi nào dùng fluoroquinolone:
- Levofloxacin 750 mg uống 1 lần/ngày trong 5-7 ngày hoặc ciprofloxacin 500-750 mg uống 2 lần/ngày trong 7 ngày khi tỷ lệ kháng TMP-SMX >10% hoặc bệnh nhân có yếu tố nguy cơ vi khuẩn kháng thuốc. 2, 7
- Fluoroquinolone có hiệu quả vượt trội hơn beta-lactam cho nhiễm trùng đường tiết niệu biến chứng. 2
Điều trị tĩnh mạch khi cần thiết
Nếu bệnh nhân không dung nạp đường uống, có triệu chứng toàn thân (sốt, ớn lạnh, huyết động không ổn định), hoặc nghi ngờ nhiễm trùng thận, bắt đầu với ceftriaxone 1-2 g tĩnh mạch mỗi ngày. 2
- Ceftriaxone cung cấp nồng độ niệu cao, phổ rộng chống lại vi khuẩn gây bệnh phổ biến (E. coli, Proteus, Klebsiella), và tránh độc thận của aminoglycoside. 2
- Chuyển sang thuốc uống khi bệnh nhân ổn định huyết động, hết sốt ≥48 giờ, và có thể dung nạp đường uống. 2
Thời gian điều trị
Điều trị 7 ngày đủ khi triệu chứng giải quyết nhanh, bệnh nhân ổn định huyết động và hết sốt ≥48 giờ. 1, 2
Kéo dài đến 14 ngày nếu đáp ứng lâm sàng chậm, sốt kéo dài >72 giờ, hoặc không loại trừ được viêm tuyến tiền liệt (nam giới). 1, 2
Điều chỉnh theo kết quả cấy
- Khi có kết quả kháng sinh đồ, thu hẹp phổ kháng sinh về thuốc hẹp nhất có hiệu quả để giảm kháng thuốc. 2
- Nếu vi khuẩn kháng TMP-SMX hoặc fluoroquinolone, chuyển sang thuốc thay thế dựa trên độ nhạy cảm. 1, 2
Những sai lầm thường gặp cần tránh
- Không dùng nitrofurantoin hoặc fosfomycin cho nhiễm trùng đường tiết niệu biến chứng hoặc khi nghi ngờ nhiễm trùng thận vì thâm nhập mô kém. 2
- Không áp dụng thời gian điều trị ngắn (3 ngày) được khuyến cáo cho viêm bàng quang đơn giản; bệnh nhân đái tháo đường cần 7-14 ngày. 1, 2
- Tránh dùng fluoroquinolone kinh nghiệm khi tỷ lệ kháng địa phương >10% hoặc bệnh nhân vừa dùng fluoroquinolone gần đây. 1, 2
- Không điều trị vi khuẩn niệu không triệu chứng ở bệnh nhân đái tháo đường trừ khi có chỉ định đặc biệt (mang thai, trước thủ thuật tiết niệu có chảy máu niêm mạc). 2, 8