What is the recommended initial warfarin dose for an elderly patient (>70 years) with acute deep‑vein thrombosis when direct‑acting oral anticoagulants are unavailable?

Dosis Awal Warfarin untuk Lansia dengan DVT

Untuk pasien lansia (>70 tahun) dengan DVT akut, mulai warfarin dengan dosis 2-3 mg sekali sehari, bukan dosis standar 5 mg, karena pasien lansia memiliki sensitivitas yang lebih tinggi terhadap warfarin dan memerlukan dosis pemeliharaan yang lebih rendah sekitar 1 mg/hari dibandingkan pasien muda. 1

Terapi Antikoagulan Parenteral Awal (Bridging)

Warfarin tidak boleh diberikan sebagai monoterapi pada fase awal DVT. Pasien harus menerima antikoagulan parenteral bersamaan:

• Heparin tidak terfraksinasi (UFH): Bolus IV 80 U/kg diikuti infus kontinu 18 U/kg/jam, disesuaikan untuk mencapai aPTT yang sesuai dengan kadar anti-faktor Xa 0,3-0,7 IU/mL 1, 2

• Low molecular weight heparin (LMWH) - pilihan yang lebih disukai untuk sebagian besar pasien:

  • Enoxaparin: 1 mg/kg subkutan dua kali sehari ATAU 1,5 mg/kg sekali sehari 1
  • Dalteparin: 200 U/kg sekali sehari ATAU 100 U/kg dua kali sehari 1
  • Tinzaparin: 175 U/kg sekali sehari 1

• Fondaparinux - dosis berdasarkan berat badan:

  • <50 kg: 5 mg sekali sehari
  • 50-100 kg: 7,5 mg sekali sehari

  • 100 kg: 10 mg sekali sehari 1

Peringatan penting: Pada pasien dengan gangguan ginjal berat (CrCl <30 mL/menit), hindari LMWH dan gunakan UFH sebagai gantinya karena LMWH terakumulasi dan meningkatkan risiko perdarahan 1, 2

Inisiasi dan Titrasi Warfarin

Dosis Awal untuk Lansia

• Pasien ≥75 tahun: Mulai dengan 2-3 mg sekali sehari 1, 3
• Pasien dengan status nutrisi buruk, penyakit hati, atau obat yang mempengaruhi metabolisme warfarin: Mulai dengan 2-4 mg sekali sehari 1, 3
• Jangan gunakan loading dose - ini dapat meningkatkan INR secara berlebihan dan menyebabkan komplikasi perdarahan 4, 3

Target INR dan Durasi Overlap

• Target INR: 2,0-3,0 (optimal 2,5) 5, 1, 2
• Durasi overlap dengan antikoagulan parenteral: Minimal 5 hari DAN sampai INR ≥2,0 selama minimal 24 jam pada 2 pengukuran berturut-turut 1, 2
• Jangan hentikan antikoagulan parenteral sebelum kriteria ini terpenuhi, bahkan jika satu pembacaan INR sudah terapeutik 2

Rasional untuk Overlap yang Adekuat

Meskipun INR dapat mencapai 2,0-3,0 dalam beberapa hari, deplesi lengkap semua faktor pembekuan yang bergantung pada vitamin K (terutama faktor II/protrombin) memerlukan waktu lebih lama. Overlap yang tidak memadai meningkatkan risiko propagasi trombus 1

Monitoring INR

Fase Awal (5-7 Hari Pertama)

• Mulai warfarin dalam 24 jam setelah memulai antikoagulan parenteral 2
• Periksa INR setiap hari atau setiap hari kedua sampai mencapai rentang terapeutik 1

Setelah Mencapai INR Terapeutik

• Periksa INR 2 kali seminggu selama 2 minggu pertama 2
• Kemudian periksa mingguan selama 1 bulan 1, 2
• Setelah stabil, perpanjang interval menjadi setiap 2-4 minggu 1
• Untuk pasien dengan INR yang konsisten stabil, interval dapat diperpanjang hingga 4-6 minggu maksimal 1, 3

Setelah Penyesuaian Dosis

• Periksa ulang INR dalam 4-7 hari setelah penyesuaian dosis 6, 3

Durasi Terapi Berdasarkan Skenario Klinis

• DVT provoked (dengan faktor risiko reversibel): 3 bulan 1, 2
• DVT unprovoked/idiopatik: 6-12 bulan 1, 2
• DVT berulang: Terapi indefinit dengan penilaian ulang berkala risiko/manfaat 1, 2
• DVT terkait kanker: LMWH monoterapi lebih disukai daripada warfarin, minimal 3-6 bulan atau selama kanker/kemoterapi masih berlangsung 1, 2

Penyesuaian Dosis

• Sebagian besar perubahan harus mengubah dosis mingguan total sebesar 5-20% 3
• Dosis tidak perlu disesuaikan untuk satu INR yang sedikit di luar rentang 3
• Untuk INR yang sangat tinggi (≥9) tanpa perdarahan: Berikan vitamin K1 dosis rendah (2,5 mg phytonadione oral) 3
• Untuk perdarahan penting secara klinis dengan INR berlebihan: Berikan faktor pembekuan (fresh-frozen plasma) plus vitamin K1 3

Pertimbangan Khusus untuk Lansia

• Risiko perdarahan lebih tinggi: Pasien ≥75 tahun memiliki risiko lebih tinggi untuk perdarahan gastrointestinal dan intrakranial, sehingga kontrol INR yang ketat sangat penting 6
• Sensitivitas warfarin meningkat: Lansia memerlukan sekitar 1 mg/hari lebih sedikit dibandingkan pasien muda untuk mencapai INR yang sama 1
• Monitoring lebih ketat: Evaluasi tanda perdarahan (perdarahan gusi, mudah memar, darah dalam urin atau tinja) pada setiap kunjungan 6
• Edukasi diet: Tekankan pentingnya asupan vitamin K yang konsisten 6

Perangkap Umum yang Harus Dihindari

• Jangan hentikan antikoagulan parenteral terlalu dini - tunggu sampai INR ≥2,0 selama minimal 24 jam pada 2 pengukuran berturut-turut 2
• Jangan tambahkan aspirin atau NSAID kecuali ada indikasi spesifik - ini meningkatkan risiko perdarahan tanpa memberikan manfaat tambahan untuk DVT 2
• Hindari trombolisis rutin atau filter vena kava inferior - ini hanya untuk trombosis yang mengancam ekstremitas atau kontraindikasi absolut terhadap antikoagulasi 2
• Jangan gunakan dosis tetap 1 mg warfarin - ini terbukti tidak efektif untuk profilaksis 5

Indikasi untuk Beralih ke Antikoagulan Lain

Jika DVT berulang terjadi saat warfarin terapeutik (INR 2,0-3,0), pertimbangkan untuk beralih ke LMWH atau DOAC (jika tersedia di masa depan di fasilitas Anda) 2