¿Puede DRESS presentarse solo como un rash macular sin pápulas?
No, DRESS síndrome típicamente NO se presenta como un rash puramente macular; la manifestación cutánea más característica es un exantema morbiliforme (maculopapular) confluente que afecta más del 30% de la superficie corporal. 1, 2, 3
Características Cutáneas Definitorias de DRESS
La presentación cutánea de DRESS tiene patrones específicos bien documentados:
- El hallazgo cutáneo más común es un rash morbiliforme (maculopapular) confluente, no un rash puramente macular 1, 2, 3
- En una revisión sistemática de 151 casos con RegiSCAR score ≥4, las manifestaciones cutáneas estuvieron presentes en 99% de los casos, siendo el rash maculopapular la morfología más común 4
- Un análisis detallado de 27 casos consecutivos identificó cuatro patrones cutáneos distintos: exantema papular urticariforme (13/27), eritema morbiliforme (3/27), eritrodermia exfoliativa (3/27), y reacción tipo eritema multiforme con lesiones en diana atípicas (8/27) 5
Implicaciones Clínicas para el Caso de Vancomicina
En el contexto específico de un paciente con vancomicina que desarrolla eritema difuso, fiebre, eosinofilia y disfunción orgánica:
- Vancomicina es una causa bien documentada de DRESS, representando parte del 74% de casos causados por antibióticos 1
- El período de latencia característico de 2-6 semanas después de la exposición al fármaco es crítico para el diagnóstico 1, 2, 3
- Un caso reportado de DRESS por vancomicina intraperitoneal describió específicamente un "rash maculopapular violáceo pruriginoso" con confirmación histopatológica mostrando infiltración linfocítica y eosinofílica 6
- Otro caso de DRESS por vancomicina documentó "rash cutáneo maculopapular progresivo" con biopsia revelando necrosis con infiltraciones linfocíticas y eosinofílicas 7
Consideraciones Diagnósticas Críticas
Si el rash es puramente macular sin componente papular, debe considerarse fuertemente un diagnóstico alternativo:
- La ausencia de pápulas debería hacer cuestionar el diagnóstico de DRESS y considerar otras reacciones adversas cutáneas severas 1, 2
- El examen histopatológico muestra típicamente dermatitis espongiótica superficial (16/27 casos) o degeneración vacuolar de células basales con queratinocitos necróticos (9/27 casos) 5
- La biopsia cutánea en DRESS demuestra infiltrados linfocíticos CD4+ con eosinófilos y edema papilar 8
Trampas Comunes a Evitar
- No confundir un eritema difuso temprano con la presentación completa de DRESS: el rash puede evolucionar, pero el patrón maculopapular es la característica definitoria 1, 4
- El edema facial está presente en 44% de los casos y puede ser un signo distintivo adicional 4
- Las reacciones tipo eritema multiforme con lesiones en diana atípicas pueden asociarse con compromiso hepático más severo y peor pronóstico 5
Algoritmo de Evaluación
Para un paciente con sospecha de DRESS:
- Evaluar la morfología cutánea cuidadosamente: buscar específicamente componente papular, no solo máculas 1, 4
- Confirmar el período de latencia: 2-6 semanas desde inicio de vancomicina 1, 2, 3
- Documentar criterios RegiSCAR: fiebre >38°C, eosinofilia >700/μL o >10%, compromiso de >30% superficie corporal, disfunción orgánica 1, 2
- Considerar biopsia cutánea si el diagnóstico es incierto, especialmente si la presentación es atípica (puramente macular) 1, 5
En resumen: un rash puramente macular sin pápulas NO es consistente con la presentación típica de DRESS y debe motivar la búsqueda de diagnósticos alternativos o confirmación histopatológica. 1, 4, 5