In a 69-year-old female with a small non‑pruritic maculopapular rash on the trunk and arms after a recent upper‑respiratory infection, what is the most likely diagnosis and recommended management?

Virales Exanthem nach grippalem Infekt

Bei einer 69-jährigen Patientin mit kleinfleckigem, nicht juckendem Exanthem an Stamm und Armen nach grippalem Infekt ist die wahrscheinlichste Diagnose ein virales Exanthem, das keine spezifische Therapie erfordert und spontan abheilt.

Wahrscheinlichste Diagnose

• Virale Exantheme sind die häufigste Ursache makulopapulöser Hautausschläge, insbesondere Enterovirus-Infektionen mit Beteiligung von Stamm und Extremitäten 1
• Das Fehlen von Juckreiz und die Lokalisation am Stamm und Armen nach einer Atemwegsinfektion sprechen stark für ein postvirales Exanthem 1
• Mögliche virale Erreger umfassen Epstein-Barr-Virus, Parvovirus B19, Humanes Herpesvirus 6 oder SARS-CoV-2 1, 2, 3
• SARS-CoV-2 kann makulopapulöse Erytheme verursachen, die nach Beginn der respiratorischen Symptome auftreten und ohne Absetzen der Medikation mit topischen Mitteln und Antihistaminika abheilen 2, 3

Lebensbedrohliche Differentialdiagnosen ausschließen

Vor der Diagnose eines benignen viralen Exanthems müssen Sie aktiv Rocky Mountain Spotted Fever (RMSF) und andere Rickettsiosen ausschließen:

• RMSF beginnt typischerweise 2-4 Tage nach Fieberbeginn mit kleinen (1-5 mm) blassrosa Makulae an Knöcheln, Handgelenken oder Unterarmen, die sich zu makulopapulösen Läsionen mit zentralen Petechien entwickeln 4, 1
• Kritisch: Bis zu 20% der RMSF-Patienten entwickeln niemals einen Ausschlag, und in den ersten 3 Tagen haben weniger als 50% einen sichtbaren Ausschlag 1, 5
• Die Letalität von RMSF beträgt 5-10%, wobei 50% der Todesfälle innerhalb von 9 Tagen nach Krankheitsbeginn auftreten 1, 5
• Etwa 40% der RMSF-Patienten berichten über keinen Zeckenstich 1, 5

Sofortige empirische Doxycyclin-Therapie (100 mg zweimal täglich) ist indiziert, wenn EINES der folgenden Kriterien vorliegt:

• Fieber + Ausschlag + Kopfschmerzen + Zeckenexposition oder Aufenthalt in endemischem Gebiet 1
• Thrombozytopenie und/oder Hyponatriämie als kritische Warnzeichen 1

Obligate Diagnostik bei dieser Patientin

Sofort durchzuführende Laboruntersuchungen:

• Großes Blutbild mit Differentialblutbild (Suche nach Leukopenie, Thrombozytopenie) 4, 1
• Umfassendes Stoffwechselpanel (Suche nach Hyponatriämie, erhöhten Lebertransaminasen) 4, 1
• Bei Verdacht auf Rickettsiose: Akutserologie für Rickettsia rickettsii, Ehrlichia chaffeensis und Anaplasma phagocytophilum 1

Spezifische anamnestische Abklärung:

• Zeckenexposition oder Aufenthalt in endemischen Gebieten in den letzten 14 Tagen 1
• Medikamentenanamnese der letzten 2-8 Wochen (Ausschluss Arzneimittelexanthem) 1
• Fieberverlauf: Hohes, intermittierendes Fieber >39°C würde für RMSF oder Adult-Onset Still's Disease sprechen 1, 6

Charakteristika, die gegen Rickettsiose sprechen

• Fehlende Beteiligung von Handflächen und Fußsohlen (bei RMSF typischerweise vorhanden, aber erst spät im Verlauf) 4, 1
• Fehlen von Petechien (RMSF entwickelt zentrale Petechien in makulopapulösen Läsionen ab Tag 5-6) 1, 5
• Fehlen schwerer systemischer Symptome wie starke Kopfschmerzen, Schüttelfrost oder Myalgien 4
• Humane Monozytäre Ehrlichiose zeigt nur bei etwa 30% der Erwachsenen einen Ausschlag, der median erst 5 Tage nach Symptombeginn auftritt 4, 1

Weitere Differentialdiagnosen

Arzneimittelexanthem:

• Arzneimittelinduzierte Exantheme präsentieren sich als feine retikuläre makulopapulöse Ausschläge oder breite, flache erythematöse Makulae 1
• Ampicillin/Amoxicillin verursachen bei 5-10% der Patienten Hautreaktionen, besonders häufig bei viralen Infektionen 7
• Das makulopapulöse Ampicillin-Exanthem ist ein benignes, nicht-allergisches Phänomen, das spontan in wenigen Tagen abheilt 7

COVID-19-assoziiertes Exanthem:

• Makulopapulöse Erytheme treten bei 4-5% der COVID-19-Patienten auf und erscheinen nach Beginn der initialen Symptome 2
• Diese Erytheme heilen mit externen Medikamenten und oralen Antihistaminika ab, ohne dass die ursprüngliche Medikation abgesetzt werden muss 2

Empfohlenes Management

Wenn Rickettsiose ausgeschlossen ist (keine Zeckenexposition, normale Laborwerte, kein Fieber, keine systemischen Symptome):

• Symptomatische Therapie mit topischen Kortikosteroiden bei Bedarf 2, 3
• Orale Antihistaminika bei Auftreten von Juckreiz 2, 3
• Beobachtung auf Progression zu petechialem Ausschlag oder systemischen Symptomen 1, 5
• Spontane Abheilung innerhalb von 5-14 Tagen zu erwarten 4

Klinische Verlaufskontrolle nach 24-48 Stunden:

• Bei klinischer Verschlechterung, Auftreten von Petechien, Fieber oder systemischen Symptomen: Sofortige Reevaluation und Erwägung empirischer Doxycyclin-Therapie 1

Kritische Fallstricke

• Niemals auf den klassischen Trias von Fieber, Ausschlag und Zeckenstich bei RMSF warten – diese ist nur bei einer Minderheit der Patienten bei Erstvorstellung vorhanden 5
• Bei dunklerer Hautpigmentierung können petechiale Ausschläge schwer zu erkennen sein, was das Risiko einer verzögerten Diagnose erhöht 1, 5
• Das Fehlen eines Ausschlags schließt eine schwere Erkrankung nicht aus: Bis zu 20% der RMSF-Fälle und 50% der frühen Meningokokken-Fälle zeigen keinen Ausschlag 5
• Verzögerungen bei Erkennung und Behandlung sind die wichtigsten Faktoren für Todesfälle durch RMSF 1