Mecanismo de Acción de la Infiltración Local con Morfina
La morfina infiltrada localmente ejerce analgesia mediante la activación de receptores mu-opioides (MOR) periféricos ubicados en las terminales nerviosas nociceptivas, produciendo inhibición de canales de calcio tipo N y supresión de la transmisión del dolor sin los efectos adversos centrales asociados con la administración sistémica. 1, 2
Mecanismo Molecular Periférico
La morfina actúa como agonista completo de los receptores mu-opioides, uniéndose y activando estos receptores localizados en las terminales nerviosas aferentes primarias de las fibras nociceptivas CGRP+ en los tejidos periféricos 1, 2. Este mecanismo periférico es particularmente relevante en condiciones inflamatorias, donde la expresión y funcionalidad de los MOR periféricos se incrementa 2.
Transducción de Señales a Nivel Celular
Inhibición de canales de calcio: La activación de MOR periféricos causa inhibición directa de los canales de calcio tipo N en las terminales nociceptivas, reduciendo la entrada de calcio necesaria para la liberación de neurotransmisores del dolor 2.
Activación de canales de potasio: Los MOR periféricos median la supresión de transitorios de calcio evocados por potenciales de acción a través de canales de potasio activados por calcio de gran conductancia (BKCa), lo que hiperpolariza las neuronas y reduce su excitabilidad 2.
Reducción de liberación de neurotransmisores: La morfina deprime la liberación de neurotransmisores asociados con la transmisión del dolor en las terminales periféricas, interrumpiendo la señalización nociceptiva antes de que alcance el sistema nervioso central 1, 3.
Ventajas del Mecanismo Periférico
La infiltración local permite concentraciones terapéuticas en el sitio de acción sin atravesar la barrera hematoencefálica, evitando efectos adversos centrales como depresión respiratoria, sedación, náuseas y potencial de adicción. 2, 4
Los receptores opioides periféricos median analgesia potente sin los efectos secundarios graves asociados con la activación de MOR en el sistema nervioso central 2, 4.
En modelos de dolor inflamatorio, la activación de MOR periféricos produce analgesia sinérgica significativa cuando se combina con otros agonistas opioides, con potencias hasta 150 veces mayores que las predichas por efectos aditivos 4.
Esta analgesia mediada periféricamente puede ser completamente bloqueada por antagonistas opioides de acción periférica, confirmando que el efecto es local y no sistémico 4.
Contexto Clínico en Cirugía
La infiltración local con anestésicos locales (con o sin opioides) ha demostrado eficacia variable en diferentes contextos quirúrgicos:
En cirugía oncológica de mama, la infiltración de heridas con anestésicos locales redujo las puntuaciones de dolor en cuatro ensayos y el consumo de opioides de rescate en dos ensayos, aunque el efecto nunca duró más de 24 horas y comúnmente se limitó a las primeras 6 horas 5.
Comparada con el bloqueo paravertebral, la infiltración local mostró analgesia inferior con puntuaciones de dolor más altas y mayor requerimiento de analgésicos de rescate, aunque a las 16-24 horas postoperatorias la infiltración de heridas se asoció con puntuaciones de dolor más bajas en un estudio 5.
La infiltración continua con anestésicos locales fue igualmente efectiva que el bloqueo paravertebral continuo en términos de control del dolor en un estudio 5.
Consideraciones Importantes y Limitaciones
Advertencia crítica: Aunque la morfina tiene receptores periféricos funcionales, la evidencia específica sobre infiltración local con morfina (versus anestésicos locales) es limitada en las guías actuales. La mayoría de la literatura se enfoca en anestésicos locales como ropivacaína, bupivacaína o lidocaína para infiltración de heridas 5.
La morfina sistémica puede inducir hiperexcitabilidad de nociceptores periféricos con el uso crónico, manifestándose como actividad aberrante, hipersensibilidad al frío y actividad espontánea en fibras C y Aδ 6.
Los mecanismos de analgesia por opioides exógenos (como morfina) versus opioides endógenos son mediados por poblaciones neuronales distintas: la morfina exógena actúa principalmente en neuronas glutamatérgicas Vglut2+, mientras que los opioides endógenos actúan en neuronas GABAérgicas 7.
La duración de la analgesia con infiltración local es típicamente corta (6-24 horas), requiriendo estrategias multimodales para el control del dolor postoperatorio prolongado 5.