What is the optimal management for a 23‑24‑week pregnant gravida 5, para 3, abortus 1 woman on maintenance magnesium sulfate, a proton‑pump inhibitor, with type 2 diabetes mellitus, mild anemia (Hb 9.8 g/dL), severe hyponatremia (serum Na 114 mmol/L), hypoalbuminemia (2.5 g/dL) and acute‑on‑chronic kidney disease stage IV?

Manajemen Optimal untuk Kehamilan 23-24 Minggu dengan Preeklampsia Berat, Diabetes Melitus Tipe 2, dan Komplikasi Multiorgan

Pasien ini memerlukan terminasi kehamilan segera karena kondisi maternal yang mengancam jiwa—hiponatremia berat (114 mmol/L), gagal ginjal akut-on-kronik stadium IV, dan hipoalbuminemia—pada usia kehamilan periviable di mana prognosis neonatal sangat buruk, sehingga prioritas adalah stabilisasi maternal dan penyelamatan nyawa ibu. 1

Penilaian Awal dan Konseling

• Berikan konseling individual mengenai risiko dan manfaat terminasi kehamilan versus manajemen ekspektatif, dengan penjelasan bahwa pada usia kehamilan 23-24 minggu, tingkat kelangsungan hidup neonatal sangat rendah dan risiko disabilitas mayor sangat tinggi 1
• Tawarkan pilihan terminasi kehamilan (abortion care) sebagai bagian dari manajemen yang sesuai dengan kondisi maternal yang mengancam jiwa 1
• Jika pasien memilih manajemen ekspektatif, jelaskan bahwa resusitasi neonatal dan perawatan intensif hanya akan dipertimbangkan jika diinginkan oleh pasien dan tim medis 1

Manajemen Magnesium Sulfat

Indikasi dan Dosis untuk Preeklampsia Berat

• Lanjutkan magnesium sulfat untuk profilaksis kejang eklampsia dengan dosis maintenance 1-2 g/jam IV secara kontinyu 2, 3
• Batasi total cairan IV menjadi 60-80 mL/jam untuk mencegah edema paru, mengingat pasien sudah memiliki hipoalbuminemia (2.5 g/dL) yang meningkatkan risiko kebocoran kapiler 2, 3
• Hindari kombinasi magnesium sulfat dengan calcium channel blocker (terutama nifedipine IV atau sublingual) karena dapat menyebabkan depresi miokard berat dan hipotensi 1, 2

Monitoring Ketat Toksisitas Magnesium

Mengingat pasien memiliki gagal ginjal stadium IV, risiko toksisitas magnesium sangat tinggi karena ekskresi renal terganggu:

• Periksa refleks patella setiap 4 jam—hilangnya refleks terjadi pada kadar 3.5-5 mmol/L 4
• Monitor laju respirasi setiap jam—paralisis respirasi terjadi pada kadar 5-6.5 mmol/L 2, 4
• Pantau output urin ketat (target ≥30 mL/jam)—oliguria meningkatkan risiko toksisitas 2
• Periksa kadar magnesium serum secara serial pada pasien dengan gangguan ginjal berat ini, meskipun monitoring klinis biasanya cukup pada fungsi ginjal normal 2
• Pada insufisiensi ginjal berat, maksimum dosis magnesium sulfat adalah 20 gram/48 jam 3
• Siapkan kalsium glukonat 1 gram IV sebagai antidotum jika terjadi toksisitas 4

Manajemen Hipertensi Akut

• Gunakan antihipertensi terpisah untuk mencapai target tekanan darah <160/105-110 mmHg, karena magnesium sulfat tidak menurunkan tekanan darah 2
• Labetalol IV adalah agen lini pertama untuk kontrol tekanan darah akut pada eklampsia/preeklampsia berat 2
• Alternatif: nifedipine oral immediate-release, tetapi JANGAN berikan bersamaan dengan magnesium sulfat karena risiko hipotensi berat 1, 2
• Hindari hydralazine karena terbukti inferior dibanding agen lain 1

Manajemen Diabetes Melitus Tipe 2

• Insulin adalah terapi pilihan untuk diabetes tipe 2 dalam kehamilan, bukan agen oral 1
• Titrasi insulin secara hati-hati mengingat resistensi insulin meningkat eksponensial pada trimester kedua 1
• Target glikemik ketat: glukosa preprandial <105 mg/dL, 1 jam postprandial <155 mg/dL, 2 jam postprandial <130 mg/dL 1
• Hindari metformin pada pasien ini karena kontraindikasi pada preeklampsia dan risiko restriksi pertumbuhan intrauterin 1

Manajemen Hiponatremia Berat (114 mmol/L)

• Hiponatremia berat ini merupakan indikasi emergensi yang memerlukan koreksi bertahap untuk mencegah mielinolisis pontin sentral
• Batasi cairan total menjadi 60-80 mL/jam seperti yang sudah disebutkan untuk manajemen preeklampsia 2, 3
• Hindari diuretik karena volume plasma sudah berkurang pada preeklampsia dan dapat memperburuk perfusi uteroplasenta 1
• Koreksi natrium tidak boleh melebihi 8-10 mEq/L dalam 24 jam pertama untuk mencegah komplikasi neurologis

Manajemen Gagal Ginjal Akut-on-Kronik Stadium IV

• Pertimbangkan dialisis jika terjadi overload volume, uremia berat, atau hiperkalemia 1
• Restriksi garam dan loop diuretik (furosemide) dapat digunakan dengan hati-hati pada gagal ginjal atau gagal jantung dalam kehamilan 1
• Monitor kreatinin serum dan output urin ketat—survival janin menurun drastis dengan peningkatan kreatinin 1

Manajemen Anemia Ringan (Hb 9.8 g/dL)

• Berikan suplementasi besi oral atau IV untuk suspected defisiensi besi 1
• Periksa status besi (feritin, saturasi transferin) untuk membedakan defisiensi besi dari anemia penyakit kronik
• Transfusi darah hanya jika Hb <7 g/dL atau ada perdarahan aktif/instabilitas hemodinamik

Pertimbangan Antibiotik

• Jika terjadi ketuban pecah dini (PPROM), berikan antibiotik profilaksis: ampicillin IV + erythromycin IV selama 48 jam, dilanjutkan amoxicillin + erythromycin oral selama 5 hari 1
• Azithromycin dapat digunakan sebagai alternatif erythromycin jika tidak tersedia 1
• Hindari amoxicillin-clavulanate karena meningkatkan risiko necrotizing enterocolitis 1

Kortikosteroid dan Neuroproteksi Janin

Keputusan Kritis Berdasarkan Pilihan Pasien

• Jangan berikan kortikosteroid antenatal atau magnesium sulfat untuk neuroproteksi janin sampai waktu ketika resusitasi neonatal dan perawatan intensif akan dipertimbangkan sesuai oleh tim medis DAN diinginkan oleh pasien 1
• Jika manajemen ekspektatif dipilih dan resusitasi neonatal direncanakan: berikan betamethasone atau dexamethasone untuk maturasi paru janin 1
• Magnesium sulfat untuk neuroproteksi janin dapat diberikan pada <32 minggu jika persalinan diantisipasi dalam 24 jam dan resusitasi neonatal direncanakan 5, 6

Timing Persalinan

• Persalinan adalah satu-satunya terapi definitif untuk preeklampsia 1
• Indikasi terminasi segera: perburukan kondisi maternal, bukti laboratorium disfungsi organ akhir (sudah ada pada pasien ini), atau fetal distress 1
• Pada kasus ini dengan hiponatremia berat (114 mmol/L), gagal ginjal stadium IV, dan hipoalbuminemia berat (2.5 g/dL), terminasi kehamilan harus dipertimbangkan segera untuk menyelamatkan nyawa ibu 1

Peringatan Penting

• Jangan pernah gunakan magnesium sulfat melebihi 5-7 hari secara kontinyu karena dapat menyebabkan abnormalitas janin 3
• Pada gagal ginjal berat, dosis maksimum adalah 20 gram/48 jam dengan monitoring kadar magnesium serum yang sering 3
• Cardiac arrest dapat terjadi pada kadar magnesium >12.5 mmol/L 4
• ACE inhibitor dikontraindikasikan absolut pada trimester kedua dan ketiga karena menyebabkan disgenesis renal janin 1

Manajemen Postpartum

• Lanjutkan magnesium sulfat minimal 24 jam postpartum karena kejang eklampsia dapat terjadi pertama kali pada periode postpartum dini 2
• Resistensi insulin turun drastis setelah persalinan plasenta—kurangi dosis insulin segera untuk mencegah hipoglikemia 1
• Monitor tekanan darah dan kondisi klinis minimal setiap 4 jam saat terjaga selama minimal 3 hari postpartum 2