Avaliação e Tratamento de Dor no Joelho com Dor Radicular na Perna e Discrepância de Comprimento
Você deve primeiro obter radiografias simples do joelho (anteroposterior e lateral com carga) para excluir patologia óssea, seguidas de radiografias da coluna lombar e do quadril para identificar a fonte da dor radicular e da discrepância de comprimento da perna, pois esses sintomas sugerem fortemente radiculopatia lombar ou patologia do quadril referida ao joelho, e não patologia primária do joelho. 1, 2
Avaliação Inicial Obrigatória
Radiografias do Joelho
- Obtenha radiografias com carga (anteroposterior e lateral) como primeiro passo, pois o American College of Radiology recomenda radiografias simples como estudo de imagem inicial obrigatório para dor crônica no joelho antes de qualquer imagem avançada 1, 3
- Adicione uma incidência patelar tangencial se os recursos permitirem para avaliar o compartimento patelofemoral 1, 3
Avaliação de Dor Referida (Crítico)
- A dor radicular na perna com discrepância de comprimento sugere fortemente radiculopatia lombossacral, não patologia primária do joelho 2, 4
- Obtenha radiografias da coluna lombar se houver dor irradiando abaixo do joelho, pois a patologia da coluna lombar pode referir dor ao joelho 1, 2, 5
- Obtenha radiografias do quadril se houver limitação da amplitude de movimento, dor na virilha ou sinais de impacto, pois a patologia do quadril frequentemente refere dor ao joelho 1, 2
Correlação Clínica Específica
Discrepância de Comprimento da Perna
- Em 62% dos pacientes com hérnia de disco lombar e discrepância de comprimento de perna ≥1 mm, a dor irradia para a perna mais curta (p=0,02), com essa associação sendo mais pronunciada em mulheres (70,2%, p=0,01) 4
- Esta descoberta sugere que sua discrepância de comprimento pode estar relacionada à compressão de raiz nervosa lombar causando a dor radicular 4
Padrão de Dor Radicular
- A dor radicular lombossacral é caracterizada por dor irradiando em um ou mais dermátomos lombares ou sacrais, frequentemente acompanhada de claudicação e dificuldade para caminhar 5, 6
- A prevalência anual de dor lombar com dor na perna viajando abaixo do joelho varia de 9% a 25% na população geral, tornando-a a forma mais comum de dor neuropática 5, 6
Algoritmo de Imagem Baseado em Achados Iniciais
Se as Radiografias do Joelho Forem Normais ou Mostrarem Apenas Derrame
- Não prossiga para ressonância magnética do joelho imediatamente 1, 2
- Primeiro, avalie clinicamente e obtenha imagens do quadril e da coluna lombar se houver suspeita clínica de dor referida 1, 2
- Aproximadamente 20% dos pacientes recebem ressonância magnética inadequadamente sem radiografias recentes ou sem excluir fontes de dor referida 1, 2
Se as Radiografias Lombares/Quadril Mostrarem Patologia
- A ressonância magnética da coluna lombar é preferida para confirmar compressão de raiz nervosa se a dor persistir por >3 meses 5, 6
- Bloqueios diagnósticos seletivos de raiz nervosa ajudam a confirmar o nível afetado 5, 6
Se Todas as Radiografias Forem Normais e a Dor no Joelho Persistir
- Então prossiga para ressonância magnética do joelho sem contraste para avaliar lesão meniscal, cartilagem articular, lesões de medula óssea e patologia de tecidos moles 1, 2
- A ressonância magnética detecta com precisão rupturas meniscais, danos à cartilagem articular, cistos subcondrais, lesões de medula óssea, sinovite, lesões ligamentares e fraturas por estresse 2
Considerações Diagnósticas Específicas
Neurite do Safeno (Armadilha Comum)
- A neurite do safeno pode imitar ruptura meniscal medial ou osteoartrite, apresentando-se com alodinia ao longo do curso do nervo safeno 7
- O diagnóstico é confirmado pelo alívio dos sintomas após injeção da área afetada com anestésico local 7
- A palpação do nervo safeno deve fazer parte de todo exame de rotina do joelho 7
Achados do Exame Físico para Radiculopatia
- A compressão de raiz nervosa é prevista por dois achados do exame físico: aumento da distância dedo-chão e paresia 8
- O teste de elevação da perna reta, embora comumente usado, não foi preditivo independente em análise multivariada 8
- A maioria das informações diagnósticas reveladas pelos achados do exame físico já havia sido revelada pelos itens da história 8
Armadilhas Críticas a Evitar
- Não atribua todos os sintomas ao joelho quando houver dor radicular e discrepância de comprimento da perna—esses achados exigem avaliação da coluna lombar e do quadril primeiro 1, 2, 4
- Não pule as radiografias e prossiga diretamente para ressonância magnética, pois isso desperdiça recursos e viola diretrizes de imagem baseadas em evidências 1, 3
- Não confie apenas na incidência anteroposterior—incidências adicionais melhoram a sensibilidade para estreitamento do espaço articular e patologia patelofemoral 1, 3
- Reconheça que a dor no joelho pode ser referida do quadril ou da coluna lombar, especialmente quando as radiografias do joelho são normais 1, 2
Manejo Provisório Enquanto Aguarda Imagens
- Modifique atividades para evitar agachamento profundo, pivotamento ou movimentos que provoquem sintomas 1
- AINEs fornecem alívio sintomático quando não contraindicados 1
- Inicie fortalecimento do quadríceps e exercícios de amplitude de movimento; o tratamento definitivo será guiado pelos achados da ressonância magnética 1
Opções de Tratamento Baseadas em Diagnóstico Final
Se Radiculopatia Lombossacral Confirmada
- Para dor radicular subaguda: administração transforaminal de corticosteroides fornece alívio da dor a curto prazo 6
- Para dor radicular crônica: tratamento de radiofrequência pulsada adjacente ao gânglio espinhal pode fornecer alívio da dor por período mais longo 5, 6
- Para dor refratária: adesiolise epidural e estimulação da medula espinhal podem ser consideradas em centros especializados 5, 6