What medications are recommended for a 72-year-old woman with severe knee osteoarthritis pain that limits her ability to walk?

Tratamento Medicamentoso para Osteoartrite Grave do Joelho em Idosa

Para uma idosa de 72 anos com dor intensa no joelho que limita severamente a marcha, inicie com paracetamol (acetaminofeno) até 3000 mg/dia em doses regulares, combinado com anti-inflamatórios tópicos (diclofenaco gel) aplicados diretamente no joelho, e considere injeção intra-articular de corticosteroide para alívio imediato da dor grave.

Abordagem Farmacológica Escalonada

Primeira Linha: Paracetamol + Tópicos

• O paracetamol é o analgésico oral de primeira escolha, devendo ser tentado primeiro e, se bem-sucedido, mantido como analgésico oral preferencial de longo prazo 1
• Dose recomendada: até 3000 mg/dia em pacientes idosos (máximo 4000 mg/dia, mas limite reduzido aumenta segurança em idosos) 1, 2, 3
• Use dosagem regular ao longo do dia, não "conforme necessário", para controle sustentado da dor crônica 1
• Adicione diclofenaco tópico em gel aplicado diretamente no joelho doloroso, 2 vezes ao dia (40 mg ou 2 acionamentos da bomba por joelho, a cada aplicação) 1, 4
• Os tópicos têm absorção sistêmica mínima e risco substancialmente menor de complicações gastrointestinais, renais e cardiovasculares comparado aos AINEs orais 1
• Capsaicina tópica é uma alternativa eficaz aos AINEs tópicos 1

Segunda Linha: AINEs Orais (Se Tópicos Falharem)

• Considere AINEs orais ou inibidores COX-2 apenas quando paracetamol e tópicos forem insuficientes, usando a menor dose eficaz pelo menor tempo possível 1
• SEMPRE prescreva um inibidor de bomba de prótons (IBP) junto com qualquer AINE oral para gastroproteção, escolhendo o de menor custo 1, 2
• Em pacientes com risco gastrointestinal aumentado, use AINEs não-seletivos com gastroproteção eficaz, ou inibidores COX-2 seletivos 1
• Avalie cuidadosamente fatores de risco cardiovascular, gastrointestinal e renal antes de prescrever qualquer AINE oral, especialmente em pacientes acima de 50 anos 1, 2, 3
• Idosos enfrentam riscos substancialmente maiores de sangramento GI, insuficiência renal, disfunção plaquetária e complicações cardiovasculares com AINEs 1, 2

Opção Adjuvante: Duloxetina

• Duloxetina (inibidor seletivo de recaptação de serotonina e norepinefrina) demonstrou reduções significativas na dor e melhora da função física em pacientes com osteoartrite 1
• Dose inicial: 30 mg/dia, aumentando para meta de 60 mg/dia 1
• Deve ser tomada diariamente (não conforme necessário) e descontinuada apenas após consulta com o prescritor, com redução gradual ao longo de pelo menos 2-4 semanas se usada por mais de 3 semanas 1

Intervenção para Dor Grave: Injeção Intra-Articular

• Injeção intra-articular de corticosteroide de ação prolongada está indicada para crises de dor no joelho, especialmente se acompanhada de derrame articular 1
• Proporciona alívio da dor a curto prazo (2-4 semanas) e é especialmente benéfica quando a dor basal é grave 2
• Evite injeção de corticosteroide nos 3 meses que antecedem cirurgia de substituição articular 1
• A evidência para ácido hialurônico intra-articular é mista e não é recomendação prioritária 1

O Que NÃO Usar

• Opióides, incluindo tramadol, NÃO são recomendados para manejo da dor de osteoartrite devido a benefício limitado com alto risco de eventos adversos, sintomas de abstinência e potencial de dependência 1
• Opióides podem ser considerados apenas quando paracetamol, agentes tópicos e AINEs falharam ou são contraindicados, mas com seleção e monitoramento cuidadosos 2, 5
• Glucosamina e condroitina não devem ser usados, pois a evidência atual não apoia sua eficácia 2, 3

Tratamentos Não-Farmacológicos Essenciais (Obrigatórios)

• Exercícios específicos para fortalecimento do quadríceps e exercícios aeróbicos gerais reduzem a dor e melhoram a função com tamanhos de efeito de 0,57 a 1,05 1
• Programa estruturado de exercícios em terra incluindo fortalecimento do quadríceps, condicionamento aeróbico, treinamento de resistência e exercícios de equilíbrio 2, 6
• Encaminhamento para fisioterapia é um dos pilares do tratamento para pacientes com osteoartrite do joelho 1
• Redução de peso se a paciente estiver acima do peso ou obesa, pois reduz diretamente o estresse mecânico nas articulações afetadas 1, 2
• Educação regular do paciente para explicar a natureza da condição, prognóstico e plano de manejo individualizado 1
• Dispositivos auxiliares como bengala, palmilhas e órteses de joelho podem ajudar 1
• Tratamentos não-farmacológicos são terapia central obrigatória, não adjuvantes opcionais 2, 7

Armadilhas Comuns a Evitar

• Nunca exceda 3000 mg/dia de paracetamol em idosos (máximo absoluto 4000 mg/dia) para prevenir hepatotoxicidade 1, 2, 3
• Nunca prescreva AINEs orais sem gastroproteção (co-prescrição de IBP) 1, 2
• Evite uso prolongado de AINEs em doses altas, particularmente em pacientes idosos que estão em maior risco de eventos adversos graves incluindo sangramento GI, insuficiência renal e complicações cardiovasculares 1, 2, 3
• Não confie apenas em tratamento farmacológico: o manejo ótimo requer combinação de modalidades não-farmacológicas e farmacológicas 1, 8
• Lave as mãos completamente após administrar diclofenaco tópico e evite contato pele-a-pele entre outras pessoas e o joelho tratado até secar completamente 4
• Aguarde pelo menos 30 minutos após aplicação do diclofenaco tópico antes de tomar banho 4

Consideração Cirúrgica

• Substituição total do joelho deve ser considerada para dor refratária associada a incapacidade e deterioração radiológica quando o manejo sintomático conservador é ineficaz 1, 7
• Pacientes gravemente incapacitados por osteoartrite podem ter suas vidas transformadas pela cirurgia de substituição do joelho 1, 7