Causas de la Acalasia
La acalasia es una enfermedad inflamatoria multifactorial donde una infección viral u otro factor ambiental desencadena una respuesta autoinmune en individuos genéticamente predispuestos, resultando en la destrucción de las neuronas inhibitorias del plexo mientérico esofágico. 1
Mecanismo Fisiopatológico Central
La pérdida de las células ganglionares inhibitorias (principalmente neuronas nitrérgicas) en el plexo mientérico causa la disfunción característica del esfínter esofágico inferior y la aperistalsis esofágica. 2, 1 Este proceso inflamatorio crónico lleva a la degeneración neuronal progresiva que define clínicamente la acalasia idiopática. 3
Causas Secundarias Identificables
Enfermedades Infecciosas
Enfermedad de Chagas: Trypanosoma cruzi causa disfunción esofágica mediante reactividad cruzada inmune entre el antígeno flagelar del parásito y el plexo mientérico, resultando en megaesófago en 10-15% de individuos crónicamente infectados, afectando aproximadamente 300,000 personas en Estados Unidos. 4
COVID-19: La infección por SARS-CoV-2 se ha reportado como causa de acalasia de inicio agudo, con el virus mostrando afinidad por receptores ACE2 expresados neuronalmente, desencadenando inflamación con destrucción de células ganglionares. Los estudios demuestran niveles 625 veces mayores de proteína N en tejido esofágico de pacientes con acalasia post-COVID-19. 4
Infecciones oportunistas: Candida, HSV y CMV pueden causar disfunción motora, principalmente en pacientes inmunocomprometidos. 5
Enfermedades Autoinmunes y Reumatológicas
Las condiciones autoinmunes muestran una asociación significativa con acalasia (OR 1.49; IC 95%, 1.23-1.80), con las asociaciones más fuertes para: 4, 6
- Esclerosis sistémica: Presente en 90% de pacientes con SSc, causando atrofia y fibrosis del músculo liso esofágico. 5
- Enfermedad de Addison: Demuestra una de las asociaciones más fuertes con acalasia. 4, 6
- Lupus eritematoso sistémico y Síndrome de Sjögren: Hasta 80% de pacientes con Sjögren experimentan disfagia. 5
- Polimiositis y dermatomiositis: Afectan el músculo estriado proximal, con 30-80% desarrollando disfagia. 5
Trastornos Eosinofílicos y Alérgicos
- El riesgo relativo de esofagitis eosinofílica en pacientes con acalasia es 32.9 (IC 95%, 24.8-42.8), particularmente en menores de 40 años. 4, 6
- Los eosinófilos y mastocitos en la muscularis propria producen sustancias neuroactivas y mioactivas que causan destrucción neuronal característica de acalasia. 4, 5
- Los síndromes hipereosinofílicos y la granulomatosis eosinofílica con poliangiitis deben considerarse cuando el recuento absoluto de eosinófilos excede 1500 células/μL. 5
Fenómenos Paraneoplásicos
La acalasia secundaria ocurre como fenómeno paraneoplásico en: 4, 6
- Linfoma
- Cáncer de pulmón
- Cáncer de mama
- Adenocarcinoma de esófago
Enfermedades Dermatológicas
- Liquen plano esofágico: Causa dismotilidad con calibre esofágico estrecho, múltiples estenosis y mucosa pálida edematosa; puede ocurrir sin afectación cutánea en 33% de casos. 5
- Pénfigo vulgar: 64% de pacientes con enfermedad oral muestran afectación esofágica objetiva. 5
Factores Genéticos y Predisposición
La base genética está respaldada por: 3, 7
- Ocurrencia en gemelos monocigóticos y hermanos
- Asociación con síndrome de Down y enfermedad de Parkinson
- Polimorfismos en genes que codifican óxido nítrico sintasa, receptores de péptido intestinal vasoactivo, interleucina 23 y el gen ALADIN
Factores de Riesgo Adicionales
Los siguientes aumentan el riesgo de trastornos motores secundarios: 5
- Uso de inhibidores de bomba de protones
- Edad avanzada
- Uso crónico de alcohol
- Enfermedad renal crónica
- Diabetes mellitus
- Uso reciente de antibióticos
- Esteroides sistémicos
- Inmunosupresión
Enfoque Diagnóstico Crítico
La evaluación inicial debe incluir historia dirigida específicamente a: 4, 6
- Enfermedad autoinmune concurrente: Interrogar sobre cambios cutáneos, fenómeno de Raynaud (esclerosis sistémica); hiperpigmentación, hipotensión, anomalías electrolíticas (Addison)
- Condiciones alérgicas: Historia atópica y factores de riesgo de enfermedad eosinofílica
- Riesgos de inmunosupresión: Aumentan riesgo de infección
- Infección reciente por COVID-19: Particularmente con inicio agudo de síntomas
- Factores de riesgo de Chagas: En áreas endémicas o poblaciones en riesgo, obtener serología
- Tamizaje de malignidad: En contextos clínicos apropiados
Trampas Clínicas Importantes
- La acalasia tipo I puede tener presión de relajación integrada normal, llevando a diagnóstico perdido o retrasado. 8
- La eosinofilia esofágica puede ocurrir por estasis de alimentos, pero es prudente considerar erradicación de infiltración eosinofílica si hay alta sospecha de EoE comórbida. 4
- Las pruebas serológicas pueden diagnosticar confiablemente la infección por T. cruzi y excluir acalasia idiopática. 4
- No está claro si el trastorno de motilidad post-COVID-19 es reversible, aunque series de casos muestran resultados favorables a corto plazo después de miotomía. 4