Manejo de la Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico (ERGE)
Los inhibidores de la bomba de protones (IBP) en dosis única diaria son el tratamiento farmacológico de primera línea más efectivo para pacientes adultos con ERGE, superiores a los antagonistas H2 y al placebo. 1, 2
Abordaje Inicial para Síntomas Típicos sin Señales de Alarma
Inicie terapia empírica con un IBP estándar (omeprazol 20 mg, lansoprazol 30 mg, pantoprazol 40 mg, o esomeprazol 40 mg) una vez al día, tomado 30–60 minutos antes del desayuno, durante 4–8 semanas. 2, 3
No se requiere endoscopia inicial en pacientes con síntomas típicos (pirosis, regurgitación) que carecen de señales de alarma (disfagia, pérdida de peso, anemia, sangrado, vómitos recurrentes). 2, 3
Combine el tratamiento farmacológico con modificaciones del estilo de vida desde el inicio: 2
- Pérdida de peso si el IMC ≥25 kg/m² (la modificación con evidencia más sólida, Grado B) 2
- Elevar la cabecera de la cama 15–20 cm para síntomas nocturnos 2
- Evitar acostarse 2–3 horas después de las comidas 2
- Identificar y eliminar alimentos desencadenantes individuales (café, chocolate, alcohol, comidas picantes, cítricos, tomates, alimentos grasos) 2, 4
Escalamiento del Tratamiento para Síntomas Persistentes
Si los síntomas persisten después de 4–8 semanas de IBP una vez al día, aumente a dosificación dos veces al día (una dosis antes del desayuno, otra antes de la cena) durante 4–8 semanas adicionales. 1, 2
Después de 8–12 semanas de terapia optimizada con IBP dos veces al día sin mejoría, realice endoscopia digestiva alta para evaluar esofagitis erosiva, esófago de Barrett, estenosis, esofagitis eosinofílica o diagnósticos alternativos. 1, 2
Si la endoscopia es normal pero los síntomas continúan, realice monitoreo de pH esofágico de 24 horas (preferiblemente 96 horas inalámbrico) suspendiendo el IBP durante 2–4 semanas para confirmar ERGE y determinar el fenotipo de la enfermedad. 1, 2
Consideraciones Especiales para Síntomas Extraesofágicos
Para síntomas extraesofágicos aislados (tos crónica, laringitis, globo faríngeo, asma), inicie IBP dos veces al día desde el principio y continúe durante un mínimo de 8–12 semanas antes de evaluar la respuesta. 1, 2
Las tasas de respuesta son significativamente menores para síntomas extraesofágicos (36–57%) en comparación con síntomas típicos de ERGE. 1
La Asociación Gastroenterológica Americana recomienda fuertemente (Grado A) terapia empírica con IBP dos veces al día para síndrome de dolor torácico por reflujo después de descartar cuidadosamente etiología cardíaca. 1
Para tos crónica relacionada con ERGE, implemente un régimen intensivo que incluya: 1, 2
- IBP dos veces al día durante 8–12 semanas
- Dieta antireflujo estricta (≤45 g de grasa/día, eliminar café, té, refrescos, chocolate, mentas, cítricos, alcohol)
- Elevación de la cabecera de la cama
- Evitar acostarse 2–3 horas después de las comidas
Manejo a Largo Plazo y Reducción de Dosis
Una vez logrado el control sintomático, titule el IBP a la dosis efectiva más baja que mantenga el alivio. 2, 3
En pacientes sin esofagitis erosiva confirmada endoscópicamente o esófago de Barrett, considere reducción gradual de dosis o estrategia de IBP a demanda una vez que los síntomas estén estables. 2
Si la terapia con IBP se extiende más de 12 meses sin confirmación objetiva de ERGE, ofrezca endoscopia repetida con monitoreo prolongado de pH para reevaluar la necesidad de terapia continua. 2
Terapias Adyuvantes y Alternativas
Considere baclofeno (5–10 mg tres veces al día, titulado hasta 20 mg tres veces al día según tolerancia) para pacientes cuyo síntoma predominante es regurgitación o eructos, ya que reduce las relajaciones transitorias del esfínter esofágico inferior. 2, 5
Para pacientes con hipersensibilidad esofágica documentada (exposición ácida normal pero correlación síntoma-reflujo positiva), agregue antidepresivos tricíclicos en dosis bajas (amitriptilina o nortriptilina 10 mg al acostarse, titulado a 25–50 mg según tolerancia). 2
Evite metoclopramida como monoterapia o terapia adyuvante para ERGE debido a su perfil desfavorable de riesgo-beneficio, incluyendo riesgo de discinesia tardía y efectos extrapiramidales. 1, 2, 5
No agregue antagonistas H2 nocturnos a un régimen de IBP dos veces al día; no hay evidencia de beneficio adicional y se desarrolla taquifilaxia típicamente dentro de seis semanas. 2
Indicaciones para Cirugía Antirreflujo
La cirugía antirreflujo (fundoplicatura laparoscópica) está indicada solo cuando se cumplen TODOS los siguientes criterios: 1, 2
- Fracaso de ≥3 meses de terapia médica intensiva (IBP dos veces al día + medidas de estilo de vida)
- Documentación objetiva de reflujo patológico (esofagitis erosiva en endoscopia O monitoreo de pH anormal sin IBP)
- Asociación síntoma-reflujo positiva en monitoreo de impedancia-pH
- Peristalsis esofágica preservada en manometría de alta resolución (para excluir acalasia)
- Deterioro significativo de la calidad de vida relacionada con la salud
La evidencia de alta calidad sobre la eficacia de la cirugía antirreflujo existe solo para esofagitis y/o exposición ácida esofágica distal excesiva cuando se suspende la terapia con IBP, con función peristáltica preservada. 1
La fundoplicatura parcial es preferible cuando hay hipomotilidad esofágica presente. 2
Trampas Comunes a Evitar
No asuma que el fracaso del IBP equivale a ERGE refractaria; la acalasia puede imitar ERGE y puede responder inicialmente a la supresión ácida. Realice manometría esofágica antes de considerar cirugía. 1, 6
No continúe terapia empírica con IBP indefinidamente sin pruebas objetivas si los síntomas persisten más allá de 3 meses de tratamiento optimizado. 2
No use dosis más altas que la dosificación estándar de IBP sin primero optimizar el momento de administración y asegurar dosificación dos veces al día, ya que la evidencia para dosis más altas es débil. 2
No recomiende ampliamente todas las modificaciones del estilo de vida a cada paciente con ERGE; la evidencia no respalda este enfoque y conduce a pobre cumplimiento. Enfóquese en pérdida de peso (si IMC ≥25) y elevación de la cabecera de la cama para síntomas nocturnos. 2
Consideraciones de Seguridad a Largo Plazo
La terapia crónica con IBP conlleva posibles efectos adversos a largo plazo, incluyendo mayor riesgo de neumonía adquirida en la comunidad, gastroenteritis infecciosa, infección por Clostridioides difficile, fracturas óseas, deficiencia de vitamina B12, hipomagnesemia y enfermedad renal crónica; estos riesgos deben sopesarse contra los beneficios en pacientes con ERGE confirmada. 2, 7
Reevalúe periódicamente la necesidad de terapia continua con IBP para minimizar riesgos potenciales a largo plazo. 2