Dolor de Espalda por Esofagitis: Evaluación y Tratamiento
Evaluación Inicial Crítica
El dolor de espalda asociado con esofagitis requiere primero la exclusión urgente de causas cardíacas, ya que la morbilidad y mortalidad de la enfermedad isquémica cardíaca excede sustancialmente la de los trastornos esofágicos. 1, 2, 3
Pasos Diagnósticos Inmediatos
- Obtener un ECG de 12 derivaciones dentro de 10 minutos para excluir síndrome coronario agudo, ya que la isquemia cardíaca comúnmente se presenta como "ardor" y puede imitar el reflujo 1
- Medir troponina cardíaca inmediatamente, especialmente si el paciente tiene factores de riesgo cardíacos 1
- Interrogar específicamente sobre: odynophagia (dolor al tragar), disfagia, pérdida de peso inexplicable, uso reciente de medicamentos (especialmente antibióticos como doxiciclina o amoxicilina/clavulanato), y síntomas de inmunocompromiso 4, 1, 3
Características Clínicas que Orientan el Diagnóstico
Señales de Alarma que Requieren Endoscopia Urgente (2-7 días)
- Odynophagia severa (dolor al tragar) 1, 3
- Pérdida de peso inexplicable 1, 3
- Anemia 3
- Disfagia progresiva 4
- Inicio agudo de síntomas severos inmediatamente después de terapia antibiótica (sugiere esofagitis inducida por medicamentos) 1
Patrones de Dolor que Sugieren Origen Esofágico
- Dolor retroesternal que se irradia a la espalda 5, 6
- Empeoramiento con las comidas o en posición supina 2, 3
- Asociado con síntomas de reflujo, náuseas o vómitos 5
Algoritmo de Manejo Basado en Presentación Clínica
Si hay Señales de Alarma Presentes
Realizar endoscopia digestiva alta con biopsias dentro de 2 semanas (idealmente antes si la severidad lo justifica), en lugar de terapia empírica. 1, 3 La endoscopia debe incluir:
- Múltiples biopsias esofágicas (mínimo 5 especímenes) de esófago proximal y distal para evaluar esofagitis eosinofílica, que puede presentarse con mucosa de apariencia normal en hasta 46% de los casos 2, 3
- Evaluación de erosiones, ulceraciones, anillos esofágicos, estenosis, y signos de lesión medicamentosa 4, 1
Si NO hay Señales de Alarma
Iniciar terapia empírica con inhibidores de bomba de protones (IBP) en dosis doble (dos veces al día) durante 4-8 semanas. 2 Esta recomendación está respaldada por metaanálisis de ensayos controlados con placebo (Grado A) 2:
- Los IBP producen remisión histológica en 30-50% de casos de esofagitis 6
- El omeprazol 40 mg/día produce curación endoscópica en 88% de esofagitis grado 3 a las 4 semanas 7
- Si los síntomas persisten después de 4-8 semanas de IBP dos veces al día, realizar monitoreo de pH o impedancia-pH fuera de medicación 2
Consideraciones Especiales por Tipo de Esofagitis
Esofagitis Inducida por Medicamentos
Si hay historia de uso reciente de antibióticos (especialmente Augmentin, doxiciclina) con inicio agudo de odynophagia severa, la combinación es patognomónica de lesión esofágica inducida por medicamentos. 1
- Suspender inmediatamente el medicamento causante 1
- Continuar o aumentar la dosis de IBP 1
- Iniciar dieta líquida o alimentos blandos para minimizar trauma mecánico 1
- Endoscopia urgente para identificar extensión de la lesión y excluir complicaciones (perforación, estenosis) 1
Esofagitis Eosinofílica
Los gastroenterólogos deben estar conscientes de que la esofagitis eosinofílica afecta 1-58% de adultos con dolor torácico y frecuentemente se pierde sin biopsia. 4, 2 Características distintivas:
- Predomina en hombres atópicos 5, 6
- Puede presentarse con dolor torácico sin disfagia 2
- Requiere biopsias esofágicas para diagnóstico (≥15 eosinófilos/mm³) 4
- Tratamiento: dietas de eliminación (remisión histológica en 43-79% según grupos eliminados), corticosteroides tópicos (60-87% remisión), o dupilumab (60-86% remisión) 6
Esofagitis Linfocítica
Considerar tratamiento con IBP o corticosteroides tópicos deglutidos, y dilatación esofágica según necesidad. 4
Esofagitis Infecciosa
Una vez identificada infección esofágica, determinar si hay signos/síntomas de inmunocompromiso que sugieran infección más sistémica. 4 Consultar con especialista en enfermedades infecciosas para guiar tratamiento apropiado 4.
Evaluación de Síntomas Refractarios
Si los síntomas persisten a pesar de remisión histológica y endoscópica, considerar que algunos pacientes con esofagitis pueden desarrollar trastornos de motilidad. 4 En estos casos:
- Realizar manometría esofágica de alta resolución con degluciones sólidas 4
- Considerar estudio con bario para evaluar anatomía y función esofágica 4
- La fluoroscopia bifásica con esofagograma tiene sensibilidad de 88% cuando se usa técnica combinada (contraste simple y doble) 4
Errores Comunes a Evitar
- No asumir que es simplemente exacerbación de ERGE cuando hay inicio agudo de síntomas severos, especialmente después de antibióticos 1
- No retrasar la endoscopia en presencia de señales de alarma, ya que esto arriesga perder patología seria incluyendo malignidad, estenosis o perforación 1, 3
- No omitir biopsias esofágicas durante endoscopia, ya que la esofagitis eosinofílica puede tener apariencia endoscópica normal 2, 3
- No atribuir dolor torácico a origen esofágico sin primero excluir enfermedad cardíaca, especialmente en pacientes con factores de riesgo 1, 2
- No pasar por alto enfermedades sistémicas: en pacientes con esclerosis sistémica, enfermedad mixta del tejido conectivo, lupus eritematoso sistémico o Sjögren, los síntomas esofágicos pueden ocurrir por compromiso de la capa muscular esofágica resultando en dismotilidad 4
Manejo a Largo Plazo
La esofagitis es una enfermedad crónica que requiere terapia de mantenimiento a largo plazo. 6 Sin tratamiento de mantenimiento: