What are the recommended disease‑modifying antirheumatic drugs (DMARDs) and biologics for a postpartum woman who wishes to breastfeed, including which agents are safe, which are contraindicated, and appropriate dosing?

Diretrizes para Uso de DMARDs em Puérperas

Recomendação Principal

As puérperas que desejam amamentar devem ser encorajadas a fazê-lo enquanto mantêm o controle da doença com medicações compatíveis com a lactação, incluindo hidroxicloroquina, sulfassalazina, azatioprina, inibidores de TNF, colchicina e rituximabe, que são fortemente recomendados como seguros durante a amamentação. 1

Princípios Fundamentais

• O benefício da amamentação não deve ser desencorajado devido ao uso de medicações compatíveis, pois o leite materno oferece proteção contra morbidade infecciosa, doenças inflamatórias intestinais, obesidade, diabetes e alguns cânceres infantis 1
• O risco de doença materna não tratada deve ser ponderado contra o risco teórico da terapia medicamentosa, pois a doença reumática ativa não controlada está associada a desfechos adversos significativos 1
• A decisão terapêutica deve ser compartilhada entre os profissionais de saúde e a paciente, permitindo uma escolha informada 1

DMARDs Convencionais Sintéticos Compatíveis com Lactação

Fortemente Recomendados (Evidência Robusta)

• Hidroxicloroquina: Fortemente recomendada como compatível com amamentação, com transferência limitada para o leite materno 1, 2

  • Descontinuar pode precipitar crises da doença, representando maior risco para mãe e bebê do que o uso continuado 2

• Sulfassalazina: Fortemente recomendada durante lactação 1

  • Doses até 2 g/dia são seguras 1
  • Suplementação diária de ácido fólico é obrigatória devido à inibição da absorção de folato 1

• Colchicina: Fortemente recomendada como compatível 1

  • Doses de 1 a 2 mg/dia são seguras 1

Condicionalmente Recomendados (Evidência Moderada)

• Azatioprina/6-mercaptopurina: Condicionalmente recomendada 1

  • Em mulheres com metabolismo normal de tiopurina, doses até 2 mg/kg/dia podem ser usadas 1
  • Transferência mínima para o leite materno com níveis negligíveis no soro infantil 3

• Inibidores de calcineurina (ciclosporina/tacrolimo): Condicionalmente recomendados 1

  • Usar na menor dose efetiva, monitorada por níveis séricos 1
  • Tacrolimo transfere apenas 0,06-0,5% da dose ajustada ao peso materno 4
  • Lactentes de mães usando ciclosporina com níveis de 55-130 ng/mL apresentaram níveis indetectáveis 4

Agentes Biológicos Durante Lactação

Fortemente Recomendados

• Todos os inibidores de TNF: Fortemente recomendados como compatíveis com amamentação 1

  • Transferência mínima ou ausente para o leite materno 3

• Rituximabe: Fortemente recomendado 1

Condicionalmente Recomendados

• Anakinra: Condicionalmente recomendado 1
• Belimumabe: Condicionalmente recomendado 1
• Abatacepte: Condicionalmente recomendado 1
• Tocilizumabe: Condicionalmente recomendado 1
• Secuquinumabe: Condicionalmente recomendado 1
• Ustequinumabe: Condicionalmente recomendado 1

Corticosteroides Durante Lactação

• Prednisona <20 mg/dia: Recomendada como compatível 1
• Prednisona ≥20 mg/dia: Fortemente recomendado atrasar a amamentação ou descartar o leite acumulado nas 4 horas após a administração 1
  • Esta precaução minimiza a exposição infantil a doses mais altas 1

Anti-inflamatórios Não Esteroidais (AINEs)

• Ibuprofeno: Primeira linha, extensivamente estudado e considerado seguro 5
• Diclofenaco: Pequenas quantidades no leite, mas considerado seguro 5
• Naproxeno: Amplamente usado após cesariana com amamentação normal 5
• Celecoxibe: Exposição infantil muito baixa, compatível com amamentação 5
• Etoricoxibe: Deve ser evitado devido a dados de segurança insuficientes; usar alternativas mais seguras 5

Medicações Contraindicadas Durante Lactação

Fortemente Contraindicadas

• Ciclofosfamida: Fortemente contraindicada 1
• Leflunomida: Fortemente contraindicada 1
• Micofenolato: Fortemente contraindicado 1, 4
  • Evitar devido a dados de segurança insuficientes, não por dano documentado 4
• Talidomida: Fortemente contraindicada 1

Condicionalmente Contraindicadas

• Metotrexato: Condicionalmente contraindicado 1
  • Apesar da passagem mínima para o leite materno (especialmente com dosagem semanal), pode acumular em tecidos neonatais 1

Algoritmo de Decisão Clínica

Passo 1: Avaliar Atividade da Doença

• Se doença ativa no pós-parto (ocorre em 90% dos casos de AR dentro de 3 meses): tratamento é necessário 3
• Doença não tratada representa maior risco que medicação compatível 1

Passo 2: Selecionar Terapia Baseada em Segurança

Primeira linha (fortemente recomendados):

• Hidroxicloroquina, sulfassalazina, colchicina, inibidores de TNF, rituximabe 1, 2

Segunda linha (condicionalmente recomendados):

• Azatioprina, ciclosporina, tacrolimo, outros biológicos não-TNF 1

Evitar completamente:

• Metotrexato, micofenolato, ciclofosfamida, leflunomida, talidomida 1, 4

Passo 3: Ajustar Medicações Pré-Existentes

• Se em uso de medicação contraindicada: trocar para alternativa compatível antes do parto 1
• Se em uso de medicação compatível: continuar sem interrupção 1, 2

Passo 4: Monitoramento

• Observar lactentes <6 semanas com cautela extra ao usar AINEs devido à função hepática e renal imatura 5
• Monitorar sinais de alterações comportamentais incomuns no lactente 5

Armadilhas Comuns e Como Evitá-las

• Não desencorajar amamentação desnecessariamente: Muitas medicações antirreumáticas são compatíveis; os benefícios da amamentação superam riscos teóricos mínimos 1, 5
• Não confundir segurança em homens com segurança na lactação: Micofenolato pode ser continuado em homens tentando conceber, mas é contraindicado durante lactação 4
• Não usar informações da indústria farmacêutica como única fonte: Muitas restrições são baseadas apenas em preocupações teóricas e podem ser excessivamente cautelosas 6
• Não descontinuar hidroxicloroquina: Interromper pode precipitar crises graves da doença 2
• Não esquecer suplementação de ácido fólico: Obrigatória com sulfassalazina devido à inibição da absorção de folato 1

Considerações Especiais para Dosagem

• Azatioprina: Até 2 mg/kg/dia em mulheres com metabolismo normal de tiopurina 1
• Sulfassalazina: Até 2 g/dia 1
• Colchicina: 1-2 mg/dia 1
• Prednisona: <20 mg/dia sem restrições; ≥20 mg/dia aguardar 4 horas antes de amamentar 1
• Ciclosporina/tacrolimo: Menor dose efetiva com monitoramento de níveis séricos 1