What is the recommended levetiracetam regimen for seizure prophylaxis after a traumatic brain injury with subarachnoid hemorrhage, including loading dose, maintenance dosing, duration, renal adjustment, and alternative options?

Levetiracetam para Profilaxia de Convulsões em TCE com HSA

Para pacientes com traumatismo cranioencefálico (TCE) e hemorragia subaracnóidea (HSA), o levetiracetam é o anticonvulsivante preferido sobre a fenitoína devido ao melhor perfil de tolerabilidade e menor morbidade, com dose de carga de 1000-1500 mg IV seguida de manutenção de 500-1500 mg IV/VO duas vezes ao dia por até 7 dias. 1, 2

Indicações para Profilaxia

A profilaxia anticonvulsivante deve ser considerada em pacientes de alto risco, incluindo: 1, 2

• Hemorragia intracraniana (incluindo HSA traumática)
• Hematoma subdural crônico
• Fratura craniana com afundamento
• Perda de consciência ou amnésia >24 horas
• Idade >65 anos
• História prévia de epilepsia

É importante notar que a profilaxia de rotina para todos os pacientes com TCE não é recomendada, pois a análise de 11 estudos clínicos com mais de 2.700 pacientes não demonstrou benefício claro na prevenção de convulsões pós-traumáticas. 1

Regime de Dosagem do Levetiracetam

Dose de Carga

• 1000-1500 mg IV como dose inicial 2

Dose de Manutenção

A evidência sobre a dose ideal é conflitante, mas as diretrizes mais recentes sugerem:

• Dose padrão: 500-1500 mg IV/VO duas vezes ao dia 2
• Estudos recentes sugerem que doses >1000 mg/dia (tipicamente 1000 mg duas vezes ao dia) podem estar associadas a menor incidência de convulsões clínicas e eletrográficas comparado a 500 mg duas vezes ao dia 3
• No entanto, um estudo de 2023 com 866 pacientes demonstrou que doses ≤1000 mg/dia tiveram as menores taxas de convulsões pós-traumáticas precoces (2,9%) comparado a doses mais altas 4
• Um estudo de 2016 demonstrou que 500 mg a cada 12 horas foi eficaz com apenas 2,4% de convulsões em 7 dias 5

Recomendação prática: Iniciar com 1000 mg duas vezes ao dia para pacientes com múltiplos fatores de risco ou HSA grave, e considerar 500 mg duas vezes ao dia para pacientes com fatores de risco isolados. 3, 4, 5

Duração do Tratamento

• Máximo de 7 dias de profilaxia, a menos que ocorram convulsões reais 1, 2
• O uso profilático prolongado além de 7 dias não é eficaz para reduzir o risco futuro de convulsões associadas à HSA e pode piorar os resultados neurológicos 1, 2
• Para pacientes que apresentam convulsões, o tratamento com medicamentos anticonvulsivantes por ≤7 dias é razoável para reduzir complicações relacionadas a convulsões no período perioperatório 1

Ajuste Renal

Embora as diretrizes não especifiquem ajustes renais detalhados, o levetiracetam é eliminado principalmente pelos rins e requer ajuste de dose em insuficiência renal. Na prática clínica:

• ClCr 50-80 mL/min: 500-1000 mg duas vezes ao dia
• ClCr 30-50 mL/min: 250-750 mg duas vezes ao dia
• ClCr <30 mL/min: 250-500 mg duas vezes ao dia
• Hemodiálise: Dose suplementar de 250-500 mg após cada sessão

Contraindicações e Precauções

Fenitoína Deve Ser Evitada

• A fenitoína está associada a excesso de morbidade e mortalidade em pacientes com HSA 1
• Resultados cognitivos piores foram relacionados à administração de fenitoína 1
• Um estudo randomizado demonstrou que o levetiracetam resultou em menor incidência de efeitos adversos avaliados pela Glasgow Outcome Scale-Extended e Disability Rating Scale comparado à fenitoína 1, 6

Valproato Deve Ser Evitado

• Associado a aumento da mortalidade em pacientes com TCE 2

Glicocorticoides em Altas Doses

• Não recomendados após TCE grave, pois o estudo CRASH com mais de 10.000 pacientes demonstrou maior taxa de mortalidade 1

Opções Alternativas

Se o levetiracetam não for tolerado ou houver convulsões apesar da terapia:

• Fenitoína: Dose de carga de 18-20 mg/kg IV a taxa máxima de 50 mg/min, seguida de dosagem terapêutica padrão (apenas se levetiracetam contraindicado) 2
• Para convulsões ativas: Benzodiazepínicos (lorazepam) como primeira linha 2, 7
• Para status epilepticus refratário: Levetiracetam, fosfenitoína ou valproato mostram eficácia igual (aproximadamente 47% de taxa de sucesso) 2, 7

Monitoramento

• Monitoramento contínuo por EEG deve ser implementado em pacientes com estado mental deprimido desproporcional à gravidade da lesão cerebral para detectar convulsões não convulsivas 2
• Convulsões não convulsivas podem ocorrer em 19% dos pacientes estuporosos ou comatosos com HSA, em média 18 dias após a hemorragia 1
• Pode ser razoável usar monitoramento por EEG em casos com grau clínico Hunt-Hess ≥3, localização de aneurisma na artéria cerebral média, ou hidrocefalia 1

Armadilhas Comuns a Evitar

• Não usar fenitoína de rotina devido ao perfil de efeitos adversos e piores resultados funcionais 1
• Não continuar profilaxia além de 7 dias a menos que ocorram convulsões reais 1, 2
• Não usar doses subterapêuticas: Muitos estudos usaram doses baixas (250-500 mg duas vezes ao dia) que podem ser subterapêuticas 8
• Não restringir líquidos: A administração de grandes volumes de fluidos hipotônicos e contração do volume intravascular devem ser evitadas após HSA 1