Manejo Após Início de Aciclovir em Herpes Zoster Localizado Durante Uso de Tofacitinibe
Continue o aciclovir até que todas as lesões estejam completamente crostosas, suspenda temporariamente o tofacitinibe durante a infecção ativa, inicie gabapentina para dor neuropática, e administre a vacina recombinante Shingrix após recuperação completa. 1
Terapia Antiviral: Duração e Monitoramento
Continuação do Aciclovir
- O tratamento antiviral deve continuar até que todas as lesões estejam completamente crostosas, não apenas por 7 dias arbitrários. 1, 2 Este é o ponto final clínico crítico, não a duração do calendário.
- Para herpes zoster não complicado em paciente imunocomprometido, o aciclovir oral (800 mg 5 vezes ao dia) é apropriado se a doença estiver limitada a um único dermátomo sem envolvimento ocular ou disseminação. 1, 2
- Monitore a função renal no início e semanalmente durante o tratamento, pois o aciclovir pode causar nefrotoxicidade; ajuste a dose conforme necessário para insuficiência renal. 1
- Garanta hidratação adequada durante toda a terapia para minimizar o risco de cristalúria e nefropatia induzida por aciclovir. 1
Indicações para Escalonamento para Terapia Intravenosa
Mude para aciclovir intravenoso 10 mg/kg a cada 8 horas se: 1, 2
- As lesões não começarem a resolver em 7-10 dias (suspeite de resistência ao aciclovir)
- Desenvolver envolvimento de ≥3 dermátomos (disseminação)
- Surgirem complicações do SNC (meningite, encefalite)
- Aparecer doença ocular complicada
- Ocorrer envolvimento visceral (hepatite, pneumonite)
A resistência ao aciclovir ocorre em até 7% dos pacientes imunocomprometidos; se confirmada por cultura viral, mude para foscarnet 40 mg/kg IV a cada 8 horas. 1
Manejo do Tofacitinibe Durante Infecção Ativa
Suspensão Temporária do Imunossupressor
- Suspenda temporariamente o tofacitinibe durante a infecção ativa por herpes zoster. 1, 2 Esta recomendação é particularmente importante para doença disseminada ou invasiva, mas deve ser considerada mesmo para herpes zoster não complicado em pacientes usando inibidores de JAK.
- Reinicie o tofacitinibe somente após: 1
- Todas as lesões vesiculares estiverem completamente crostosas
- A febre ter resolvido (se presente)
- O paciente mostrar melhora clínica clara na terapia antiviral
- Pelo menos 7-10 dias de terapia antiviral terem sido completados
Evidência Específica para Tofacitinibe
- Pacientes com artrite reumatoide em tofacitinibe têm risco aumentado de herpes zoster (taxa de incidência 4,0 por 100 pacientes-ano), com risco maior em doses mais altas (10 mg duas vezes ao dia vs. 5 mg duas vezes ao dia). 3
- O uso concomitante de glicocorticoides com tofacitinibe aumenta ainda mais o risco de herpes zoster; a taxa de incidência foi mais alta para tofacitinibe 10 mg duas vezes ao dia com corticosteroides (5,44 por 100 pacientes-ano). 3
- Na maioria dos casos (93-94%), o herpes zoster em pacientes com tofacitinibe envolveu apenas um dermátomo e foi classificado como não grave. 3, 4
- Em dados de estudos clínicos, a maioria dos pacientes (93%) continuou ou retomou o tofacitinibe após resolução do herpes zoster, mas isso deve ser individualizado com base na gravidade e resposta ao tratamento. 4
Controle da Dor e Prevenção da Neuralgia Pós-Herpética
Terapia de Primeira Linha para Dor Neuropática Aguda
- Inicie gabapentina como agente oral de primeira linha para dor neuropática aguda devido ao herpes zoster, titulando em doses divididas até 2400 mg por dia. 1 A gabapentina melhora a qualidade do sono, mas a sonolência ocorre em aproximadamente 80% dos indivíduos tratados.
- Analgésicos de venda livre, como acetaminofeno e ibuprofeno, podem ser usados para alívio adicional da dor aguda. 1
- Aplicação de compressas frias ou gelo pode reduzir a dor e o inchaço da erupção durante a fase aguda. 1
Terapias Adjuvantes
- Pregabalina pode ser adicionada para pacientes cuja dor permanece descontrolada apenas com gabapentina, particularmente na neuralgia pós-herpética. 1
- Para dor neuropática periférica crônica, uma única aplicação de adesivo de capsaicina a 8% (ou aplicação de creme por 30 minutos) proporciona analgesia durando pelo menos 12 semanas. 1
- Para mitigar o eritema e a queimação associados à capsaicina, uma preparação de lidocaína a 4% pode ser aplicada por 60 minutos, depois removida antes da administração de capsaicina. 1
Armadilhas Comuns
- Evite antivirais tópicos, pois são substancialmente menos eficazes que a terapia sistêmica. 1
- Anestésicos tópicos fornecem benefício mínimo e não são recomendados como terapia primária para o manejo da dor aguda do zoster. 1
Controle de Infecção e Precauções
Período Contagioso
- O paciente permanece contagioso até que todas as lesões estejam completamente crostosas. 1 Este é o ponto final padrão indicando redução substancial no risco de transmissão.
- Evite contato com indivíduos suscetíveis (aqueles que nunca tiveram varicela ou vacinação) até que todas as lesões tenham formado crostas. 1
- Cubra as lesões com roupas ou curativos para minimizar o risco de transmissão. 1
Precauções em Ambientes de Saúde
- Para herpes zoster localizado (dermátomo único), implemente precauções padrão e de contato. 1
- Para zoster disseminado (lesões em ≥3 dermátomos), implemente precauções aéreas e de contato além das precauções padrão. 1
- Separação física de pelo menos 1,8 metros de outros pacientes é recomendada para pacientes com herpes zoster ativo em ambientes de saúde. 1
Vacinação Pós-Recuperação
Recomendação da Vacina Recombinante
- Administre a vacina recombinante contra zoster (Shingrix) após recuperação completa do episódio atual. 1, 5 Esta é uma recomendação forte para todos os adultos ≥50 anos, independentemente de episódios prévios de herpes zoster.
- A Shingrix proporciona >90% de eficácia na prevenção de futuros episódios de herpes zoster. 1
- Idealmente, a vacinação deve ocorrer antes de iniciar terapias imunossupressoras como inibidores de JAK, mas também pode ser administrada após recuperação de um episódio agudo. 1
Momento da Vacinação
- Aguarde até que todas as lesões vesiculares estejam completamente curadas e o paciente tenha se recuperado clinicamente do episódio agudo. 1
- Em um caso relatado, a Shingrix foi administrada com sucesso 2 anos após um episódio de meningite por herpes zoster em um paciente com tofacitinibe, seguido pela descontinuação da profilaxia com valaciclovir. 5
- Vacinas vivas atenuadas (Zostavax) são contraindicadas em pacientes imunocomprometidos, incluindo aqueles em tofacitinibe; use apenas a vacina recombinante Shingrix. 1
Considerações Especiais
- Apesar da vacinação prévia com Shingrix, casos inovadores de herpes zoster podem ocorrer em pacientes com tofacitinibe, embora a vacina reduza significativamente o risco. 6
- A vacinação não elimina a necessidade de tratamento antiviral se o herpes zoster se desenvolver. 1
Monitoramento de Complicações
Avaliação de Envolvimento Visceral
- Monitore sinais de disseminação visceral, incluindo sintomas respiratórios (pneumonia), elevação de enzimas hepáticas (hepatite) ou alterações neurológicas indicando envolvimento do SNC. 1
- Avalie trombocitopenia trombótica púrpura/síndrome hemolítico-urêmica em pacientes imunocomprometidos recebendo terapia de alta dose. 1
Neuralgia Pós-Herpética
- A neuralgia pós-herpética se desenvolveu em 6,9% dos pacientes com artrite reumatoide com primeiros eventos de herpes zoster durante o tratamento com tofacitinibe. 4
- O tratamento antiviral precoce (dentro de 72 horas do início da erupção) reduz significativamente o risco de neuralgia pós-herpética. 1
Falha do Tratamento
- Se as lesões não começarem a resolver dentro de 7-10 dias, suspeite de resistência ao aciclovir e obtenha cultura viral com teste de suscetibilidade. 1
- Regimes antivirais de curso curto de 1-3 dias, apropriados para herpes genital, são inadequados para infecção por varicela-zoster e devem ser evitados. 1