What are the current guidelines for acute management and long‑term prevention of porphyria, including recommended drug choices, dosing, and trigger avoidance?

Diretrizes sobre o Tratamento de Porfiria

Manejo da Crise Aguda

Para crises agudas de porfiria hepática, suspenda imediatamente todos os medicamentos porfirinogênicos e inicie hemina intravenosa (3-4 mg/kg/dia) precocemente, juntamente com dextrose IV, que constitui o tratamento de escolha. 1, 2, 3

Tratamento Imediato da Crise

• Suspenda todos os medicamentos e substâncias porfirinogênicas imediatamente, mesmo antes da confirmação bioquímica, pois podem precipitar ou agravar a crise 3, 4
• Administre hemina intravenosa (PANHEMATIN) na dose de 3-4 mg/kg/dia, infundida durante pelo menos 30 minutos, por 3-14 dias dependendo da gravidade 2, 5
• Em casos mais graves, a dose pode ser repetida a cada 12 horas, sem exceder 6 mg/kg em 24 horas 5
• Forneça dextrose oral ou intravenosa (400g/dia por 1-2 dias) para suprimir a síntese hepática de heme 1, 3, 5
• Realize manejo sintomático agressivo com analgésicos (frequentemente opioides são necessários) para dor abdominal intensa e antieméticos para náuseas/vômitos 2, 3
• Monitore e corrija hiponatremia, que ocorre em 25-60% das crises agudas 3

Critérios para Internação Hospitalar

• Pacientes com dor abdominal intensa, vômitos e hipertensão requerem manejo hospitalar, pois podem deteriorar rapidamente 2
• Crises moderadas a graves (dor intensa ou prolongada, vômitos persistentes, hiponatremia, convulsões, psicose, neuropatia) exigem tratamento imediato com hemina 5

Diagnóstico e Triagem

Mulheres entre 15-50 anos com dor abdominal recorrente inexplicada devem ser triadas para porfiria hepática aguda. 1

• Os exames de triagem de escolha são porfobilinogênio (PBG) e ácido δ-aminolevulínico (ALA) na urina, corrigidos para creatinina 1
• Durante uma crise aguda, o PBG urinário tipicamente aumenta mais de 10 vezes acima do limite superior da normalidade 2
• A relação PBG/ALA na urina é aproximadamente 2:1 em pacientes com porfiria intermitente aguda e função renal normal 2
• Se o PBG urinário for normal durante os sintomas, porfiria aguda está excluída como causa 2
• Todos os pacientes com elevações de PBG e/ou ALA devem inicialmente ser presumidos como tendo porfiria hepática aguda 1
• A confirmação do tipo de porfiria deve ser feita após tratamento inicial através de testes genéticos para variantes patogênicas nos genes HMBS, CPOX, PPOX e ALAD 1

Prevenção de Crises Recorrentes

Pacientes com 4 ou mais crises por ano devem receber terapia profilática com hemina intravenosa ou givosirana subcutânea. 1, 6, 3

Terapia Profilática

• Infusões profiláticas de hemina podem ser administradas semanalmente, quinzenalmente ou mensalmente para pacientes com crises recorrentes 6, 2, 3
• Para crises relacionadas ao ciclo menstrual, administre hemina uma ou duas vezes durante a fase lútea 6, 3
• Dosagens menos frequentes que semanais podem não ser eficazes, pois o heme é metabolizado rapidamente pela heme oxigenase 2

Monitoramento de Sobrecarga de Ferro

• Meça ferritina sérica a cada 3-6 meses ou após cada ~12 doses em pacientes recebendo hemina profilática ou frequente, pois a hemina contém 9% de ferro em peso 2
• Inicie flebotomia terapêutica quando os níveis de ferritina excederem 1000 ng/ml, com meta de reduzir a ferritina sérica para ~150 ng/ml 2

Evitar Fatores Desencadeantes

Todos os pacientes devem evitar medicamentos porfirinogênicos, jejum, álcool e tabagismo, que podem precipitar crises. 6, 2, 3

• Mantenha ingestão calórica adequada e evite jejum, que são cruciais para prevenir crises agudas 6
• Limite o consumo de álcool e evite tabagismo 6
• Consulte bancos de dados de medicamentos publicamente disponíveis antes de iniciar novos medicamentos para evitar drogas porfirinogênicas 2
• Tenha cautela com tratamentos hormonais, especialmente progestinas, que podem desencadear crises 6
• Gerencie o estresse adequadamente 6

Manejo Perioperatório

• Administre fluidos IV contendo dextrose rotineiramente a todos os pacientes em jejum, incluindo casos latentes 2
• A avaliação pré-procedimento deve incluir revisão de medicamentos atuais e planejamento de anestesia usando agentes seguros 2

Monitoramento de Longo Prazo

Todos os pacientes com porfiria hepática aguda confirmada requerem monitoramento pelo menos anual. 2, 3

Classificação de Pacientes

A American Association for the Study of Liver Diseases classifica pacientes em quatro subgrupos que determinam a frequência de acompanhamento e intensidade do manejo 6, 2, 3:

• Portadores de mutação genética latente
• Excretores altos assintomáticos
• Pacientes com crises esporádicas (acompanhamento anual)
• Pacientes com crises recorrentes (monitoramento mais frequente)

Exames de Rotina

• Hemograma completo e ferritina no baseline e anualmente 3
• Testes de função hepática (transaminases elevadas em ~13% durante crises) 3
• Painel metabólico incluindo taxa de filtração glomerular estimada (TFGe) para função renal 3
• Triagem para deficiência de ferro, comum em mulheres jovens e que deve ser tratada 3

Triagem de Complicações de Longo Prazo

Todos os pacientes com porfiria hepática aguda confirmada apresentam risco aumentado de carcinoma hepatocelular e requerem triagem. 6, 2, 3

• Realize triagem para carcinoma hepatocelular com imagem hepática em intervalos de 6-12 meses após os 50 anos para pacientes com crises recorrentes ou sintomas prévios 2
• Monitore para doença renal crônica, tipicamente nefropatia tubulointersticial crônica ou atrofia cortical focal 3
• Monitore e trate hipertensão agressivamente, o que pode ajudar a prevenir dano renal 3
• Triagem para osteoporose e deficiência de vitamina D 1

Populações Especiais

Mulheres em Idade Reprodutiva

• Forneça avaliação pré-concepcional para todas as mulheres com porfiria hepática aguda planejando gravidez 6, 3
• Organize cuidado obstétrico de alto risco durante a gravidez, pois mudanças hormonais aumentam o risco de crises 3
• Selecione contraceptivos cuidadosamente - contraceptivos contendo progestina podem desencadear crises e devem ser evitados 6, 3
• Para crises cíclicas relacionadas ao ciclo menstrual, considere terapia com análogo de GnRH, mudança para contraceptivo hormonal de baixa dose, ou infusões profiláticas de hemina durante a fase lútea 2

Aconselhamento Genético

• Todos os heterozigotos, sejam sintomáticos, excretores altos assintomáticos ou latentes, devem receber aconselhamento genético apropriado sobre herança 2

Opções de Tratamento Definitivo

O transplante hepático ortotópico é curativo e deve ser considerado para pacientes com sintomas intratáveis que falharam outras opções de tratamento. 1, 6, 3

• O transplante hepático é reservado para pacientes com crises graves, incapacitantes ou refratárias à terapia com hemina 6, 2, 3
• O transplante combinado fígado-rim pode beneficiar pacientes com crises recorrentes e doença renal em estágio terminal 6, 3
• O transplante renal beneficia pacientes com doença renal avançada 6
• O transplante hepático está associado a morbidade e mortalidade e é considerado tratamento de último recurso 2

Armadilhas Comuns

• Não espere pela confirmação genética para iniciar o tratamento - inicie hemina imediatamente com base em elevações bioquímicas de PBG/ALA 1
• Não use testes de Watson-Schwartz ou Hoesch, pois são considerados menos confiáveis que a medição quantitativa de PBG 5
• Não adicione outros medicamentos ou agentes químicos à mistura de hemina 5
• A terapia com hemina visa prevenir que uma crise atinja o estágio crítico de degeneração neuronal - não é eficaz em reparar dano neuronal já estabelecido 5
• Embora alguns pacientes usem comprimidos de glicose oral ou soluções concentradas de dextrose nos estágios iniciais da crise, não há dados clínicos claros mostrando benefício, e infusões profiláticas ambulatoriais de dextrose não oferecem benefício comprovado 2