Disminución del Volumen Circulante Efectivo en el Coma Mixedematoso
Mecanismo Fisiopatológico Principal
El volumen circulante efectivo disminuye en el coma mixedematoso debido a la vasodilatación arterial periférica y la reducción del gasto cardíaco, lo que resulta en un "llenado arterial insuficiente" (arterial underfilling) a pesar de que el volumen sanguíneo total y extravascular están aumentados. 1, 2
Explicación del Concepto de "Volumen Circulante Efectivo"
El término "volumen circulante efectivo" es diferente del volumen sanguíneo total:
- Volumen sanguíneo total: En el coma mixedematoso está aumentado, no disminuido 1
- Volumen circulante efectivo: Se refiere a la porción del volumen sanguíneo que perfunde adecuadamente los órganos y tejidos, particularmente el compartimento arterial 1, 2
Este concepto fue acuñado precisamente porque los pacientes edematosos (como aquellos con coma mixedematoso) tienen volúmenes sanguíneos aumentados pero se comportan como si estuvieran hipovolémicos 1
Mecanismos Específicos en el Coma Mixedematoso
1. Disfunción Cardíaca
El hipotiroidismo severo causa:
- Reducción del gasto cardíaco por disminución de la contractilidad miocárdica 3, 4
- Bradicardia sinusal que limita aún más el gasto cardíaco 4
- Derrame pericárdico que puede comprometer el llenado cardíaco 3
- Esto resulta en menor perfusión del compartimento arterial 2
2. Alteraciones Vasculares
- Vasodilatación arterial periférica que reduce la presión arterial efectiva 2
- Disminución de la resistencia vascular sistémica 2
- El compartimento arterial queda "sublleno" (underfilled) a pesar del exceso de volumen total 1, 2
3. Activación Neurohormonal Compensatoria
El "llenado arterial insuficiente" activa sistemas compensatorios:
- Sistema nervioso simpático (aumento de noradrenalina) 5, 2
- Sistema renina-angiotensina-aldosterona 5, 2
- Liberación no osmótica de vasopresina (AVP) 2
Estos sistemas causan:
- Vasoconstricción renal con disminución de la perfusión renal 2
- Retención de sodio y agua por el riñón 1, 2
- Aumento de la reabsorción tubular proximal de sodio 2
4. Círculo Vicioso de Retención de Líquidos
Paradoja clave: La retención de líquidos persiste a pesar del aumento del volumen extracelular total porque:
- El líquido retenido se acumula en el espacio extravascular (edema generalizado, derrame pericárdico, ascitis) 3, 4
- Este líquido extravascular no mejora el llenado del compartimento arterial 1
- La hipoperfusión y congestión de órganos (riñón, pulmón) reduce el aclaramiento de hormonas circulantes, perpetuando la activación neurohormonal 5
- Se crea un circuito de retroalimentación positiva entre retención de líquidos y concentraciones hormonales elevadas 5
Manifestaciones Clínicas Resultantes
El paciente con coma mixedematoso presenta:
- Edema generalizado no depresible (mixedema) 3, 4
- Signos de bajo gasto cardíaco: hipotermia, bradicardia, hipotensión 3, 4
- Signos de hipoperfusión tisular: alteración del estado mental, oliguria, insuficiencia renal 4
- Derrame pericárdico y posible derrame pleural 3
Implicaciones para el Manejo
Trampa clínica crítica: No administrar grandes volúmenes de líquidos intravenosos a pesar del "volumen circulante efectivo" bajo, porque:
- El problema primario es la disfunción cardíaca y vascular, no la hipovolemia verdadera 1, 2
- La sobrecarga de volumen empeorará el edema y la congestión orgánica sin mejorar la perfusión 5
- El tratamiento debe enfocarse en corregir el hipotiroidismo con levotiroxina y soporte con hidrocortisona 3, 4
La monitorización debe incluir: