What is the recommended treatment for an adult with moderate‑to‑severe persistent asthma?

Tratamento da Asma Moderada a Grave

Para adultos com asma persistente moderada a grave, a terapia preferencial é a combinação de corticosteroide inalatório (CI) em dose baixa a média com beta-agonista de longa ação (LABA), como fluticasona/salmeterol 250/50 mcg duas vezes ao dia ou budesonida/formoterol 200/6 mcg duas vezes ao dia. 1, 2

Fundamento da Terapia Combinada CI + LABA

• A adição de LABA ao CI em dose baixa é superior ao aumento isolado da dose de CI para controle de sintomas, função pulmonar e redução de exacerbações em pacientes com asma moderada a grave 1, 2
• Esta combinação proporciona melhora clinicamente significativa na função pulmonar (aumento médio de 210 ml no VEF1), dias livres de sintomas e redução de exacerbações comparado ao CI isolado 3
• A estratégia de adicionar LABA é mais eficaz do que dobrar a dose de CI quando o controle é inadequado com CI em dose baixa 1

Opções Específicas de Tratamento

Combinações CI/LABA Recomendadas:

• Fluticasona/salmeterol 250/50 mcg duas vezes ao dia – demonstra taxas de exacerbação 10% menores comparado a outras combinações 2, 4
• Budesonida/formoterol 200/6 mcg duas vezes ao dia – pode ser usado tanto como terapia de manutenção quanto como medicação de resgate (estratégia MART) 2, 5
• Mometasona/formoterol 200/10 mcg duas vezes ao dia – alternativa equivalente 2

Doses de CI para Asma Moderada:

• Dose média: 400-800 mcg/dia de equivalente de beclometasona 1, 2
• Dose alta (para asma grave): >800 mcg/dia de equivalente de beclometasona 1, 6

Algoritmo de Decisão Terapêutica

Se o paciente está em CI isolado em dose baixa e não controlado:

1. Adicionar LABA ao CI existente (não aumentar apenas a dose de CI) 1, 2
2. Reavaliar em 2-6 semanas 2

Se o paciente já está em CI + LABA e permanece não controlado:

1. Aumentar CI para dose média-alta (320-640 mcg/dia de budesonida ou equivalente) mantendo o LABA 2, 7
2. Considerar adicionar antagonista de receptor de leucotrienos (montelucaste 10 mg uma vez ao dia) 2, 7
3. Para asma grave refratária, considerar omalizumabe se asma alérgica grave 1

Antes de Intensificar o Tratamento – Verificar Sempre:

• Técnica inalatória correta – causa comum de falha terapêutica aparente 2, 6, 7
• Adesão medicamentosa – deve ser confirmada antes de qualquer aumento de dose 2, 6
• Gatilhos ambientais – exposição a alérgenos, tabagismo, exposições ocupacionais 6
• Rinite alérgica concomitante – considerar corticosteroide intranasal 7

Indicadores de Controle Inadequado

• Uso de beta-agonista de curta ação (salbutamol) mais de 2-3 vezes por dia indica necessidade de intensificação 2, 6
• Despertares noturnos por asma ≥1 vez por semana 1
• Sintomas diários ou limitação de atividades 1
• VEF1 <80% do previsto ou melhor pessoal 1
• Escore ACQ >1,5 ou ACT <20 1

Armadilhas Críticas a Evitar

• NUNCA usar LABA como monoterapia – está associado a risco aumentado de exacerbações graves e morte relacionada à asma; LABA deve SEMPRE ser combinado com CI 1, 2, 6
• Não continuar CI em dose alta isolado se asma permanece não controlada após 2-6 semanas – adicionar LABA em vez de aumentar apenas CI 2, 7
• Não usar salbutamol regular cronicamente como estratégia de manejo de longo prazo – indica necessidade de terapia anti-inflamatória 2
• Não subestimar a importância da técnica inalatória – usar espaçador com inaladores pressurizados para doses >800 mcg reduz efeitos adversos locais e sistêmicos 2, 6

Terapias Adjuvantes para Asma Grave (Etapa 5)

• Omalizumabe – para asma alérgica grave persistente em pacientes ≥12 anos com IgE elevada e sensibilização a aeroalérgenos, não controlados com CI em dose alta + LABA 1
• Antagonistas muscarínicos de longa ação (tiotrópio) – podem ser adicionados em asma grave 8
• Azitromicina – considerar em asma grave com exacerbações frequentes 8
• Dupilumabe – para asma moderada a grave com inflamação tipo 2 (eosinofílica) não controlada com CI em dose alta + LABA 9

Monitoramento e Ajuste

• Reavaliar controle da asma em 2-4 semanas após intensificação do tratamento 2, 7
• Se bem controlado por 3 meses, considerar redução gradual da terapia para identificar dose mínima necessária 1, 2
• Documentar frequência de uso de salbutamol, dias livres de sintomas, despertares noturnos e medidas de pico de fluxo expiratório 6
• Fornecer plano de ação escrito para reconhecer sinais precoces de piora e ajustar medicações 6