Administración de Glucagón en Anafilaxia en Pacientes con Betabloqueadores
El glucagón debe administrarse en pacientes que toman betabloqueadores cuando la anafilaxia es refractaria a múltiples dosis de epinefrina y reanimación con líquidos, específicamente cuando persiste hipotensión a pesar de tratamiento adecuado con epinefrina intramuscular repetida y cristaloides intravenosos.
Indicación Específica para Glucagón
El glucagón está reservado exclusivamente para una situación clínica muy específica en anafilaxia:
Pacientes que están tomando betabloqueadores (orales, parenterales o tópicos como gotas oftálmicas) y desarrollan anafilaxia que no responde adecuadamente a la epinefrina. 1
Los betabloqueadores pueden hacer que los pacientes sean resistentes al tratamiento con epinefrina, desarrollando hipotensión refractaria y bradicardia porque estos fármacos bloquean los receptores beta-adrenérgicos donde actúa la epinefrina. 1
El glucagón tiene efectos inotrópicos y cronotrópicos que no están mediados por receptores beta, lo que significa que puede funcionar incluso cuando los betabloqueadores están bloqueando la acción de la epinefrina. 1
Algoritmo de Tratamiento para Pacientes con Betabloqueadores
Paso 1: Tratamiento Inicial (Igual para Todos)
- Administrar epinefrina intramuscular 0.3-0.5 mg (1:1000) en adultos o 0.01 mg/kg en niños (máximo 0.3 mg) en el muslo anterolateral inmediatamente al reconocer anafilaxia. 2, 3
- Iniciar reanimación agresiva con líquidos cristaloides (1-2 litros de solución salina normal en adultos, 20 mL/kg en niños). 1, 2
Paso 2: Repetir Epinefrina
- Repetir epinefrina cada 5-15 minutos si los síntomas persisten o recurren. 1, 2
- La mayoría de los pacientes responderán a 1-2 dosis de epinefrina con líquidos adecuados. 3
Paso 3: Considerar Glucagón (Solo si Refractario)
Administrar glucagón SOLAMENTE cuando se cumplen TODOS estos criterios:
- El paciente está tomando un betabloqueador. 1
- La hipotensión persiste después de 2-3 dosis de epinefrina IM. 2
- Se ha administrado reanimación con líquidos adecuada (al menos 1-2 litros en adultos). 2
Dosis de Glucagón
Adultos:
- 1-5 mg IV administrados durante 5 minutos como dosis inicial. 1, 2
- Seguido por infusión continua de 5-15 mcg/min (o 5-15 mg/hora según algunas guías), titulada a la respuesta clínica. 1, 2
Niños:
- 20-30 mcg/kg IV durante 5 minutos (máximo 1 mg). 1, 2
- Seguido por infusión continua titulada a respuesta. 1
Advertencias Críticas sobre el Glucagón
El glucagón NUNCA debe reemplazar o retrasar la administración de epinefrina. La epinefrina sigue siendo el tratamiento de primera línea incluso en pacientes con betabloqueadores. 2, 3
La administración rápida de glucagón puede inducir vómito, por lo que debe administrarse durante 5 minutos y el paciente debe posicionarse apropiadamente para evitar aspiración. 1, 2
Los efectos secundarios del glucagón incluyen náusea, vómito, hipopotasemia e hiperglucemia, que deben monitorizarse. 4
Tratamientos Adicionales en Anafilaxia Refractaria
Si la hipotensión persiste a pesar de epinefrina, líquidos y glucagón:
Considerar epinefrina IV en infusión continua (5-15 mcg/min) con monitoreo cardíaco continuo. 1, 2
Considerar vasopresores adicionales como dopamina (2-20 mcg/kg/min), vasopresina o norepinefrina para hipotensión que no responde a epinefrina y líquidos. 1
Terapias Adyuvantes (Segunda Línea)
Estos medicamentos NO proporcionan beneficio agudo y nunca deben retrasar la epinefrina:
Antihistamínicos H1 + H2: Difenhidramina 25-50 mg IV más ranitidina 50 mg IV. 1, 2
Corticosteroides: Metilprednisolona 1-2 mg/kg IV cada 6 horas para prevenir reacciones bifásicas, pero no son efectivos en el manejo agudo. 1, 2
Atropina 600 mcg IV para bradicardia. 1
Trampa Común a Evitar
No administrar glucagón de rutina a todos los pacientes con anafilaxia. El glucagón tiene una indicación muy específica y limitada: solo para pacientes con betabloqueadores que tienen anafilaxia refractaria a epinefrina repetida y líquidos adecuados. 2, 5 La evidencia de su eficacia es limitada, basándose principalmente en reportes de casos y opinión de expertos, pero las guías lo recomiendan porque el mecanismo fisiopatológico es sólido y no hay otras opciones efectivas en esta situación. 6, 7, 5