How should irritable bowel syndrome be diagnosed and managed in a patient without alarm features?

Diagnose en Behandeling van Prikkelbare Darm Syndroom (IBS)

Diagnostische Aanpak

Stel een positieve diagnose van IBS op basis van symptomen zonder uitgebreide aanvullende diagnostiek bij patiënten jonger dan 45 jaar zonder alarmsymptomen. 1

Diagnostische Criteria

• Gebruik de NICE-definitie: buikpijn of ongemak in combinatie met veranderd defecatiepatroon gedurende minimaal 6 maanden, zonder alarmsymptomen 1
• Deze pragmatische benadering is geschikter voor de eerste lijn dan de Rome IV-criteria, die te restrictief zijn en voornamelijk gebaseerd zijn op patiënten uit de tweede lijn 1
• Typische kenmerken die de diagnose ondersteunen: vrouwelijk geslacht, leeftijd <45 jaar, symptomen >2 jaar, frequente consulten voor niet-gastro-intestinale klachten, verergering door stress 1, 2, 3

Verplichte Basisonderzoeken

Alle patiënten met vermoeden van IBS moeten de volgende tests ondergaan:

• Volledig bloedbeeld (anemie uitsluiten) 1
• CRP of BSE (inflammatie detecteren, hoewel 20% van actieve ziekte van Crohn normale CRP heeft) 1
• Coeliakie serologie (anti-endomysium antilichamen of IgA-tTG met totaal IgA) 1
• Fecaal calprotectine bij patiënten <45 jaar met diarree (waarde <100 μg/g ondersteunt functionele diagnose; >200-250 μg/g suggereert IBD) 1, 4

Alarmsymptomen die Verder Onderzoek Vereisen

Bij aanwezigheid van één of meer van de volgende kenmerken is colonoscopie of uitgebreide diagnostiek geïndiceerd:

• Leeftijd ≥45-50 jaar bij begin van symptomen 1
• Onbedoeld gewichtsverlies 1, 4
• Rectaal bloedverlies 1, 4
• Anemie 1, 4
• Nachtelijke diarree of pijn 1, 4
• Koorts 4, 2
• Familieanamnese van inflammatoire darmziekte of colorectaal carcinoom 1, 4

Geen Rol voor Routinematige Colonoscopie

• Colonoscopie is niet kosteneffectief bij patiënten <45 jaar met typische IBS-symptomen zonder alarmsymptomen 1, 2
• Uitzondering: patiënten met IBS-D en atypische kenmerken (nachtelijke diarree, leeftijd ≥50 jaar, auto-immuunziekte, recent gewichtsverlies) waarbij microscopische colitis moet worden uitgesloten 1

Behandelstrategie

Eerste Stap: Patiëntvoorlichting en Relatie

Bouw een effectieve arts-patiëntrelatie op met empathie en gedeeld begrip—dit verbetert kwaliteit van leven, vermindert symptomen en verhoogt therapietrouw. 1

• Leg uit dat IBS een chronische aandoening is zonder genezing, maar met behandelingen gericht op symptoomverlichting en kwaliteit van leven 4
• Geef een positieve diagnose met uitleg over de pathofysiologie 1, 2
• Erken de impact van symptomen op het dagelijks leven 1

Tweede Stap: Leefstijl en Dieet

Adviseer alle patiënten regelmatige lichaamsbeweging—dit is een sterke aanbeveling ondanks beperkt bewijs. 1

Dieetadviezen in volgorde van toepassing:

1. Oplosbare vezels (bijv. ispaghula): effectief voor globale symptomen en buikpijn; start laag (3-4 g/dag) en bouw geleidelijk op om opgeblazen gevoel te vermijden 1
2. Vermijd onoplosbare vezels (bijv. tarwezemelen)—deze kunnen symptomen verergeren 1
3. Identificeer en elimineer voedseluitlokkers (tarwe, melk, koffie, aardappelen, maïs, ui, rundvlees, haver, kaas, witte wijn) 2
4. Lactose-restrictie alleen bij consumptie >280 ml melk per dag én positieve lactose-ademtest 2
5. Low-FODMAP dieet als tweede lijn onder begeleiding van getrainde diëtist, met herintroductie volgens tolerantie 1

Vermijd IgG-gebaseerde eliminatiediëten—deze worden niet aanbevolen. 1

Derde Stap: Symptoomgerichte Farmacotherapie

Kies medicatie op basis van het dominante symptoom:

• Voor buikpijn: antispasmodica (hyoscyamine, dicyclomine) 2
• Voor IBS met constipatie (IBS-C): lubiprostone of linaclotide 1, 5, 6
• Voor IBS met diarree (IBS-D): loperamide als eerste keus; overweeg bij galzuurmalabsorptie (vooral na cholecystectomie of bij nachtelijke diarree) SeHCAT-scan of serum 7α-hydroxy-4-cholesten-3-one 1, 5
• Probiotica als groep kunnen effectief zijn voor globale symptomen en buikpijn, maar er kan geen specifieke stam worden aanbevolen 1

Voor langetermijntherapie bij refractaire symptomen: tricyclische antidepressiva of SSRI's hebben goede werkzaamheid 5

Vierde Stap: Psychologische Interventies

• Cognitieve gedragstherapie en mind-body technieken helpen patiënten symptomen te beheersen 7
• Minstens de helft van IBS-patiënten heeft depressie, angst of hypochondrie 3
• Comorbiditeiten zoals fibromyalgie (20-50%), chronisch vermoeidheidssyndroom (51%), en chronische bekkenpijn (50%) versterken de diagnose en voorspellen ernstiger IBS 4, 3

Verwijzing naar Tweede Lijn

Verwijs naar gastro-enterologie bij:

• Diagnostische twijfel 1
• Ernstige of refractaire symptomen na 3-6 weken geoptimaliseerde eerstelijnbehandeling 1, 2
• Verzoek van de patiënt voor een specialistisch oordeel 1
• Nieuwe alarmsymptomen tijdens follow-up 2

Veelvoorkomende Valkuilen

• Overmatig testen bij jonge patiënten zonder alarmsymptomen vertraagt adequate zorg en verhoogt angst 2
• Herhaalde seriële testen bieden weinig diagnostische waarde na vaststelling van functionele diagnose 2
• Vertrouwen op patiënt-gerapporteerde voedselintoleranties zonder objectieve testing leidt tot onnodige dieetrestricties 1, 2
• Normale CRP sluit IBD niet uit—20% van actieve ziekte van Crohn heeft normale CRP 4, 2
• Vermijd opioïden—deze zijn gecontraïndiceerd bij functionele darmziekten 2

Follow-up

• Evalueer respons na 4-6 weken behandeling 2
• Heroverweeg diagnose onmiddellijk bij nieuwe alarmsymptomen 2
• Colonoscopie wordt geïndiceerd bij leeftijd ≥45 jaar of bij falen van geoptimaliseerde behandeling met atypische kenmerken 2