For a patient with metastatic nasopharyngeal carcinoma involving the meninges, which PD‑1 inhibitor—pembrolizumab (Keytruda) or tislelizumab—should be preferred?

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Tislelizumab vs Pembrolizumab pour le cancer du nasopharynx métastatique (méningé) récidivant

Pour un patient atteint d'un carcinome du nasopharynx métastatique récidivant avec atteinte méningée, le tislelizumab combiné à la chimiothérapie (gemcitabine-cisplatine) devrait être privilégié en première ligne, tandis que le pembrolizumab peut être utilisé en deuxième ligne après échec d'un traitement à base de platine.

Traitement de première ligne : Tislelizumab supérieur

Le tislelizumab en association avec gemcitabine-cisplatine représente le traitement optimal de première ligne pour le cancer du nasopharynx métastatique récidivant, indépendamment du statut PD-L1. 1

Recommandations des lignes directrices

  • L'ASCO recommande fortement (niveau de preuve élevé) que le toripalimab, le camrelizumab ou le tislelizumab, en association avec gemcitabine-cisplatine, soient offerts en première ligne pour le cancer du nasopharynx récidivant ou métastatique 1

  • Le pembrolizumab ou le nivolumab peuvent être offerts avec gemcitabine-cisplatine si les inhibiteurs de PD-1 mentionnés ci-dessus ne sont pas disponibles (déclaration qualificative de l'ASCO) 1

Données d'efficacité comparative

Une méta-analyse en réseau de 2025 a démontré que le tislelizumab combiné à la chimiothérapie standard offre la meilleure survie sans progression (SUCRA = 83,16%), la meilleure survie globale (SUCRA = 83,16%) et le meilleur taux de réponse objective (SUCRA = 89%) parmi tous les traitements de première ligne pour le cancer du nasopharynx récidivant/métastatique. 2

  • L'essai RATIONALE-309 (phase III) a montré que le tislelizumab plus gemcitabine-cisplatine améliore significativement la survie sans progression par rapport au placebo plus chimiothérapie : médiane de 9,6 mois versus 7,4 mois (HR 0,50; IC 95% 0,37-0,68) 1

  • Le bénéfice clinique du tislelizumab est indépendant du statut PD-L1, ce qui est crucial pour les patients dont le statut biomarqueur est inconnu 1

  • Le traitement par tislelizumab se poursuit jusqu'à progression de la maladie, toxicité inacceptable ou retrait du patient, offrant potentiellement une durée de traitement plus longue que les protocoles limités à 2 ans 1

Traitement de deuxième ligne : Pembrolizumab après échec du platine

Pour les patients ayant progressé après un traitement de première ligne à base de platine, le pembrolizumab ou le nivolumab peuvent être offerts en monothérapie, bien que les données d'efficacité soient modestes. 1

Limitations importantes du pembrolizumab en deuxième ligne

  • L'essai KEYNOTE-122 (phase III) n'a pas démontré d'amélioration significative de la survie globale avec le pembrolizumab par rapport à la chimiothérapie chez les patients prétraités au platine : médiane de 17,2 mois versus 15,3 mois (HR 0,90; IC 95% 0,67-1,19; P = 0,2262) 3

  • L'ASCO qualifie cette recommandation de "faible" avec une qualité de preuve "faible", basée sur un consensus informel plutôt que sur des preuves solides 1

  • Malgré l'absence de bénéfice statistiquement significatif en survie globale, le pembrolizumab présente un profil de sécurité supérieur : événements indésirables de grade 3-5 chez 10,3% des patients versus 43,8% avec la chimiothérapie 3

Considérations pour le statut PD-L1

  • Une méta-analyse a montré un taux de réponse objective de 31% chez les patients PD-L1 positifs versus 21% chez les patients PD-L1 négatifs traités par inhibiteurs de PD-1 après échec du platine 4

  • Le taux de réponse objective global avec les inhibiteurs de PD-1 en deuxième ligne est de 24% (IC 95% 21-26%), avec un taux de contrôle de la maladie de 52% (IC 95% 45-58%) 4

Considérations spécifiques pour l'atteinte méningée

L'atteinte méningée représente une maladie métastatique à haut fardeau tumoral nécessitant une approche systémique agressive en première ligne. 1

  • En présence d'un fardeau métastatique élevé (plus de deux sites distants, atteinte viscérale principalement), le traitement systémique est prioritaire et le traitement locorégional ne doit être effectué que si des symptômes surviennent 1

  • Pour les patients symptomatiques nécessitant une réduction tumorale rapide, l'association chimiothérapie-immunothérapie (tislelizumab plus gemcitabine-cisplatine) est préférable à la monothérapie 1

Algorithme de décision clinique

Première ligne (patient naïf d'immunothérapie)

  1. Tislelizumab + gemcitabine-cisplatine (choix optimal basé sur les meilleures données d'efficacité) 1, 2
  2. Si tislelizumab indisponible : camrelizumab ou toripalimab + gemcitabine-cisplatine 1
  3. Si aucun inhibiteur de PD-1 spécifique au nasopharynx disponible : pembrolizumab + gemcitabine-cisplatine 1

Deuxième ligne (après échec du platine)

  1. Pembrolizumab ou nivolumab en monothérapie (recommandation faible, mais profil de sécurité favorable) 1, 3
  2. Considérer le statut PD-L1 pour estimer la probabilité de réponse (meilleure chez PD-L1 positif) 4
  3. Pour les patients avec performance status altéré, privilégier l'immunothérapie seule plutôt que la chimiothérapie en raison de la meilleure tolérance 3

Pièges à éviter

  • Ne pas utiliser le pembrolizumab en première ligne si le tislelizumab, le camrelizumab ou le toripalimab sont disponibles, car ces agents ont démontré une efficacité supérieure spécifiquement dans le cancer du nasopharynx 1, 2

  • Ne pas s'attendre à un bénéfice de survie significatif avec le pembrolizumab en deuxième ligne après échec du platine, bien qu'il offre une meilleure tolérance que la chimiothérapie 3

  • Ne pas retarder le traitement systémique pour un traitement locorégional de l'atteinte méningée en présence d'une maladie métastatique diffuse 1

  • Les événements indésirables immuno-reliés sont significativement plus élevés avec le toripalimab par rapport au placebo, nécessitant une surveillance appropriée 1

References

1
Guideline

Guideline Directed Topic Overview

Dr.Oracle Medical Advisory Board & Editors, 2025

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