Estudio de Hiponatremia Crónica
Evaluación Diagnóstica Inicial
La evaluación de hiponatremia crónica debe comenzar con la medición de osmolalidad sérica y urinaria, sodio urinario, ácido úrico sérico, y la evaluación clínica del estado de volumen del líquido extracelular para determinar la causa subyacente. 1
Pruebas de Laboratorio Esenciales
- Osmolalidad sérica: Confirmar hipotonicidad verdadera (normal 275-290 mOsm/kg) y excluir pseudohiponatremia por hiperglucemia o hiperlipidemia 1, 2
- Osmolalidad urinaria: Valores <100 mOsm/kg indican supresión apropiada de ADH, mientras que >100 mOsm/kg sugieren excreción alterada de agua libre 1
- Sodio urinario:
- Ácido úrico sérico: <4 mg/dL tiene valor predictivo positivo de 73-100% para SIADH 1, 2
- Función tiroidea (TSH) y cortisol: Para excluir hipotiroidismo e insuficiencia suprarrenal 1
- Creatinina y BUN: Evaluar función renal y calcular relación BUN:creatinina (>20:1 sugiere estado prerrenal) 1
Evaluación del Estado de Volumen
La evaluación del estado de volumen mediante examen físico tiene sensibilidad limitada (41.1%) y especificidad (80%), por lo que debe complementarse con otros hallazgos clínicos y de laboratorio. 1
Signos de Hipovolemia
- Hipotensión ortostática, taquicardia
- Membranas mucosas secas, disminución de la turgencia cutánea
- Venas del cuello planas
- Presión venosa central <6 cm H₂O 1
Signos de Hipervolemia
- Edema periférico, ascitis
- Distensión venosa yugular
- Congestión pulmonar 1
Signos de Euvolemia
- Ausencia de hipotensión ortostática
- Turgencia cutánea normal, membranas mucosas húmedas
- Sin edema 1
Clasificación Según Estado de Volumen
Hiponatremia Hipovolémica
Caracterizada por contracción del volumen extracelular con sodio urinario <20 mmol/L, sugiriendo depleción de sodio por pérdidas gastrointestinales, quemaduras o deshidratación. 1
- Pérdidas extrarrenales: Sodio urinario <30 mmol/L (vómitos, diarrea, quemaduras, tercer espacio) 1
- Pérdidas renales: Sodio urinario >20 mmol/L (diuréticos, nefropatía perdedora de sal, insuficiencia suprarrenal) 1
- Tratamiento: Solución salina isotónica (0.9% NaCl) para repleción de volumen a 15-20 mL/kg/h inicialmente, luego 4-14 mL/kg/h según respuesta 1
Hiponatremia Euvolémica (SIADH)
El diagnóstico de SIADH requiere hiponatremia hipotónica con concentración urinaria inapropiada en paciente euvolémico, junto con función renal, suprarrenal y tiroidea normal. 1
Criterios Diagnósticos de SIADH
- Hiponatremia hipotónica (Na <135 mmol/L, osmolalidad sérica <275 mOsm/kg)
- Osmolalidad urinaria inapropiadamente elevada (>100 mOsm/kg, típicamente >300 mOsm/kg)
- Sodio urinario >20-40 mmol/L
- Estado euvolémico (sin edema, sin hipotensión ortostática)
- Función renal, tiroidea y suprarrenal normal 1, 3
Causas Comunes de SIADH
- Malignidades: Especialmente cáncer pulmonar de células pequeñas (afecta 1-5% de pacientes) 1
- Trastornos del SNC: Meningitis, encefalitis, hemorragia subaracnoidea, traumatismo craneal 1
- Enfermedades pulmonares: Neumonía, tuberculosis 1
- Medicamentos: ISRS, carbamazepina, ciclofosfamida, vincristina, opioides, AINEs 1
- Postoperatorio: Estados de dolor, náusea y estrés 1
Tratamiento de SIADH
- Restricción hídrica a 1 L/día es el pilar del tratamiento para casos leves a moderados asintomáticos 1, 2
- Si no hay respuesta a restricción hídrica: agregar cloruro de sodio oral 100 mEq tres veces al día 1
- Opciones farmacológicas para casos resistentes: urea, antagonistas del receptor de vasopresina (tolvaptán 15 mg/día, titular a 30-60 mg), demeclociclina, litio, diuréticos de asa 1, 2
Hiponatremia Hipervolémica
La hiponatremia hipervolémica ocurre en insuficiencia cardíaca, cirrosis y síndrome nefrótico, caracterizada por sobrecarga de volumen total con volumen arterial efectivo disminuido. 1
En Cirrosis
- Restricción hídrica a 1000-1500 mL/día para sodio <125 mmol/L 1
- Suspender diuréticos temporalmente si sodio <125 mmol/L 1
- Infusión de albúmina (8 g/L de ascitis removida) junto con restricción hídrica 1
- Evitar solución salina hipertónica a menos que haya síntomas neurológicos graves, ya que empeora ascitis y edema 1
- Corrección cautelosa: 4-6 mmol/L por día, máximo 8 mmol/L en 24 horas debido al alto riesgo de síndrome de desmielinización osmótica 1
En Insuficiencia Cardíaca
- Restricción hídrica a 1-1.5 L/día para sodio <125 mmol/L 1
- Diuréticos de asa continuar para eliminar sobrecarga de líquidos, incluso con hiponatremia leve 1
- Antagonistas del receptor de vasopresina pueden considerarse para hiponatremia persistente severa a pesar de restricción hídrica y terapia médica dirigida por guías 1
Consideraciones Especiales en Pacientes Neuroquirúrgicos
En pacientes neuroquirúrgicos es crítico distinguir entre SIADH y síndrome de pérdida cerebral de sal (CSW), ya que requieren tratamientos opuestos. 1
Síndrome de Pérdida Cerebral de Sal (CSW)
Características Diagnósticas
- Hipovolemia verdadera: Hipotensión ortostática, taquicardia, membranas mucosas secas, PVC <6 cm H₂O 1
- Sodio urinario >20 mmol/L a pesar de depleción de volumen 1
- Osmolalidad urinaria alta relativa a osmolalidad sérica 1
- Más común en pacientes con grado clínico pobre, aneurismas de arteria comunicante anterior rotos, e hidrocefalia 1
Tratamiento de CSW
- Reemplazo agresivo de volumen y sodio con solución salina isotónica o hipertónica (50-100 mL/kg/día), NO restricción hídrica 1
- Para síntomas severos: Solución salina hipertónica 3% más fludrocortisona 0.1-0.2 mg/día en UCI 1
- Hidrocortisona puede usarse para prevenir natriuresis en pacientes con hemorragia subaracnoidea 1
- Nunca usar restricción hídrica en CSW ya que empeora los resultados y puede precipitar isquemia cerebral 1
Pacientes con Hemorragia Subaracnoidea
- No tratar con restricción hídrica en pacientes con riesgo de vasoespasmo 1
- Considerar fludrocortisona para prevenir vasoespasmo 1
- Expansión de volumen es preferida incluso cuando el estado de volumen es incierto 1
Tasas de Corrección y Prevención de Complicaciones
Límites de Corrección Estándar
La corrección de sodio sérico NO debe exceder 8 mmol/L en 24 horas para prevenir el síndrome de desmielinización osmótica. 1, 2
- Pacientes de riesgo promedio: 4-8 mmol/L por día, no exceder 10-12 mmol/L en 24 horas 1
- Pacientes de alto riesgo (enfermedad hepática avanzada, alcoholismo, desnutrición, hiponatremia severa, encefalopatía previa): 4-6 mmol/L por día, máximo 8 mmol/L en 24 horas 1
Hiponatremia Sintomática Severa
Para síntomas severos (convulsiones, coma, alteración del estado mental), administrar solución salina hipertónica 3% con objetivo de corregir 6 mmol/L en 6 horas o hasta que los síntomas se resuelvan. 1, 2
- Protocolo de bolos: 100 mL de NaCl 3% IV en 10 minutos, puede repetirse hasta tres veces a intervalos de 10 minutos 1
- Monitoreo: Sodio sérico cada 2 horas durante corrección inicial 1
- Corrección total: No exceder 8 mmol/L en 24 horas 1
Manejo de Sobrecorrección
Si la corrección de sodio excede 8 mmol/L en 24 horas, suspender inmediatamente los líquidos actuales y cambiar a D5W (dextrosa 5% en agua). 1
- Considerar desmopresina para disminuir o revertir el aumento rápido de sodio sérico 1
- Objetivo: Reducir la corrección total de 24 horas a no más de 8 mmol/L desde el punto de partida 1
- Vigilar signos de síndrome de desmielinización osmótica: Disartria, disfagia, disfunción oculomotora, cuadriparesia, típicamente 2-7 días después de corrección rápida 1
Monitoreo Durante el Tratamiento
Frecuencia de Monitoreo de Sodio Sérico
- Síntomas severos: Cada 2 horas durante corrección inicial 1
- Después de resolución de síntomas severos: Cada 4 horas 1
- Síntomas leves o asintomáticos: Cada 24-48 horas inicialmente 1
Parámetros Adicionales
- Balance de líquidos: Registro estricto de ingesta-egreso 1
- Peso diario: Objetivo de pérdida de 0.5 kg/día en ausencia de edema periférico 1
- Electrolitos: Potasio, magnesio, función renal regularmente 1
- Estado de volumen: Signos vitales ortostáticos, examen físico 1
Errores Comunes a Evitar
- Corrección excesivamente rápida de hiponatremia crónica que excede 8 mmol/L en 24 horas, causando síndrome de desmielinización osmótica 1, 2
- Monitoreo inadecuado durante corrección activa 1
- Usar restricción hídrica en CSW, lo cual empeora los resultados 1
- No reconocer y tratar la causa subyacente 1
- Usar solución salina hipertónica en hiponatremia hipervolémica sin síntomas neurológicos graves 1
- Ignorar hiponatremia leve (130-135 mmol/L) como clínicamente insignificante, cuando aumenta riesgo de caídas (21% vs 5%) y mortalidad (aumento de 60 veces para Na <130 mmol/L) 1, 4, 2
- No administrar tiamina antes de glucosa en pacientes alcohólicos crónicos, lo cual puede precipitar encefalopatía de Wernicke 1