What is the treatment protocol for diabetic ketoacidosis?

Protocole de traitement de l'acidocétose diabétique

Commencez immédiatement par une réanimation liquidienne agressive avec du sérum salé isotonique (NaCl 0,9 %) à 15-20 mL/kg/h pendant la première heure, suivie d'une perfusion continue d'insuline régulière IV à 0,1 unité/kg/h une fois que le potassium sérique est ≥3 mEq/L. 1, 2

Évaluation initiale et critères diagnostiques

• Obtenez immédiatement : glycémie plasmatique, pH artériel ou veineux, électrolytes sériques avec trou anionique calculé, β-hydroxybutyrate (méthode préférée), urée/créatinine, osmolalité sérique efficace, analyse d'urine avec corps cétoniques, hémogramme complet, et ECG 1, 2
• L'ACD est confirmée lorsque : glucose >250 mg/dL, pH artériel <7,3, bicarbonate sérique <15 mEq/L, cétonémie/cétonurie modérée à importante, et trou anionique >12 mEq/L 1
• Recherchez et traitez les facteurs précipitants : infection (la plus fréquente), infarctus du myocarde, AVC, pancréatite, arrêt d'insuline, utilisation d'inhibiteurs SGLT2 1, 2
• Obtenez des cultures bactériennes (sang, urine, gorge) si une infection est suspectée et administrez des antibiotiques appropriés 1

Gestion critique du potassium (PRIORITÉ ABSOLUE)

NE COMMENCEZ JAMAIS L'INSULINE si K+ <3 mEq/L - cela peut causer des arythmies cardiaques mortelles. 1, 2

• Si K+ <3 mEq/L : Retenez l'insuline, continuez le sérum salé isotonique, confirmez un débit urinaire adéquat, puis remplacez agressivement le potassium à 20-40 mEq/L dans les liquides IV jusqu'à ce que K+ ≥3 mEq/L 1, 2
• Si K+ 3-5 mEq/L : Ajoutez 20-30 mEq de potassium par litre de liquide IV (environ 2/3 KCl + 1/3 KPO₄) une fois le débit urinaire confirmé 1, 2
• Si K+ >5 mEq/L : Retenez initialement le potassium mais surveillez toutes les 2-4 heures, car les niveaux chuteront rapidement avec l'insulinothérapie 1
• Cible : Maintenir K+ entre 4-5 mEq/L tout au long du traitement 1
• La déplétion totale en potassium corporel est universelle dans l'ACD (≈3-5 mEq/kg) même si le potassium sérique semble normal ou élevé initialement 1

Protocole de réanimation liquidienne

Première heure

• Administrez du sérum salé isotonique (NaCl 0,9 %) à 15-20 mL/kg/h (≈1-1,5 L chez l'adulte moyen) pour restaurer le volume intravasculaire et la perfusion rénale 1, 2

Après la première heure

• Calculez le sodium sérique corrigé : ajoutez 1,6 mEq/L pour chaque 100 mg/dL de glucose au-dessus de 100 mg/dL 1
• Si le sodium corrigé est normal ou élevé : Passez au NaCl 0,45 % à 4-14 mL/kg/h 1
• Si le sodium corrigé est bas : Continuez le NaCl 0,9 % à 4-14 mL/kg/h 1

Quand la glycémie atteint 250 mg/dL

• Changez les liquides IV pour dextrose 5 % avec NaCl 0,45-0,75 % tout en maintenant la perfusion d'insuline - ceci est crucial pour prévenir l'hypoglycémie et assurer la résolution complète de la cétoacidose 1, 2
• Visez à corriger le déficit liquidien total (typiquement 6-9 L) sur 24 heures tout en limitant le changement d'osmolalité sérique à ≤3 mOsm/kg H₂O par heure pour réduire le risque d'œdème cérébral 1

Protocole d'insulinothérapie

• Une fois K+ ≥3 mEq/L confirmé : Administrez un bolus IV de 0,1-0,15 unité/kg d'insuline régulière, puis démarrez une perfusion continue à 0,1 unité/kg/h 1, 2
• Cible : Diminution de la glycémie de 50-75 mg/dL par heure 1, 2
• Si la glycémie ne diminue pas d'au moins 50 mg/dL la première heure et que l'hydratation est adéquate : doublez le débit de perfusion d'insuline chaque heure jusqu'à obtenir une diminution constante 1, 2
• Continuez la perfusion d'insuline jusqu'à la résolution complète de l'ACD (voir critères ci-dessous), indépendamment du niveau de glucose 1

Piège critique à éviter

• Ne jamais arrêter l'insuline lorsque la glycémie tombe à 250 mg/dL - ajoutez plutôt du dextrose aux liquides IV et continuez l'insuline pour assurer la résolution complète de la cétose 1

Surveillance pendant le traitement

• Prélevez du sang toutes les 2-4 heures pour : électrolytes sériques, glucose, urée, créatinine, osmolalité calculée, pH veineux, et trou anionique 1, 2
• Le pH veineux (typiquement ≈0,03 unité inférieur au pH artériel) est suffisant pour le suivi ; les gaz artériels répétés sont généralement inutiles 1
• La mesure directe du β-hydroxybutyrate dans le sang est la méthode préférée pour surveiller la résolution de l'ACD 1, 3
• Les tests à la nitroprussiate détectent uniquement l'acétoacétate et l'acétone, manquant le corps cétonique prédominant (β-hydroxybutyrate) et peuvent retarder le traitement approprié 1

Critères de résolution de l'ACD

L'ACD est résolue lorsque TOUS les critères suivants sont atteints : 1, 2

• Glucose <200 mg/dL
• Bicarbonate sérique ≥18 mEq/L
• pH veineux >7,3
• Trou anionique ≤12 mEq/L

Administration de bicarbonate

Le bicarbonate n'est généralement PAS recommandé pour les patients avec pH >6,9-7,0, car les études ne montrent aucune différence dans la résolution de l'acidose ou le temps de sortie, et il peut aggraver la cétose, causer une hypokaliémie, et augmenter le risque d'œdème cérébral 1, 3

• Si pH <6,9 : Envisagez d'administrer 100 mmol de bicarbonate de sodium dilué dans 400 mL d'eau stérile, perfusé à 200 mL par heure 1

Transition vers l'insuline sous-cutanée

Administrez l'insuline basale (intermédiaire ou longue durée d'action comme glargine, detemir ou NPH) 2-4 heures AVANT d'arrêter la perfusion d'insuline IV pour prévenir la récurrence de la cétoacidose et l'hyperglycémie de rebond 1, 2, 3

• Une fois que le patient peut manger, démarrez un schéma multi-doses utilisant une combinaison d'insuline à action courte/rapide et intermédiaire/longue durée d'action 1
• Pour les patients nouvellement diagnostiqués, commencez avec une dose quotidienne totale d'environ 0,5-1,0 unité/kg/jour 1
• Des données récentes suggèrent qu'ajouter une faible dose d'analogue d'insuline basale pendant la perfusion d'insuline IV peut prévenir l'hyperglycémie de rebond sans augmenter le risque d'hypoglycémie 1

Approche alternative pour l'ACD légère à modérée non compliquée

Pour les patients hémodynamiquement stables et alertes avec ACD légère à modérée : Les analogues d'insuline à action rapide sous-cutanée (0,15 unité/kg toutes les 2-3 heures) combinés à une gestion liquidienne agressive sont aussi efficaces, plus sûrs et plus rentables que l'insuline IV 1, 2

• L'insuline IV continue reste la norme de soins pour les patients gravement malades et mentalement obnubilés 1, 2

Considérations spéciales - Inhibiteurs SGLT2

• Arrêtez immédiatement les inhibiteurs SGLT2 s'ils sont présents 1, 2
• Ne redémarrez pas avant 3-4 jours après stabilité métabolique pour prévenir l'ACD euglycémique 1, 2
• Les inhibiteurs SGLT2 sont une cause contemporaine majeure d'ACD euglycémique (glucose <200-250 mg/dL avec acidose et cétose) 1

Pièges courants à éviter

• Commencer l'insuline avant de corriger l'hypokaliémie (K+ <3 mEq/L) peut causer des arythmies mortelles 1, 2
• Arrêter l'insuline lorsque la glycémie tombe à ≈250 mg/dL (au lieu d'ajouter du dextrose et de continuer l'insuline) conduit à une cétoacidose récurrente 1
• Arrêter l'insuline IV sans administration préalable d'insuline basale sous-cutanée cause une hyperglycémie de rebond et une cétoacidose 1
• Surveillance et remplacement inadéquats du potassium - une cause majeure de mortalité dans l'ACD 1
• Utiliser des tests de cétones à la nitroprussiate pour la surveillance manque le β-hydroxybutyrate et peut retarder le traitement approprié 1
• Correction trop rapide de l'osmolalité (>3 mOsm/kg·h) augmente le risque d'œdème cérébral, particulièrement chez les enfants 1

Planification de la sortie

• Identifiez les prestataires de soins du diabète en ambulatoire avant la sortie 1
• Éduquez les patients sur la reconnaissance, la prévention et la gestion de l'ACD pour prévenir la récurrence 1
• Assurez-vous qu'un régime d'insuline approprié est prescrit avec attention à l'accès et l'abordabilité des médicaments 1
• Programmez des rendez-vous de suivi avant la sortie 1