In an adult on tirzepatide (GLP‑1/GIP receptor agonist) with rapid weight loss (~1 kg/week) taking levothyroxine (Synthroid) 50 µg daily and having normal thyroid‑stimulating hormone and normal free thyroxine, does the levothyroxine dose need adjustment?

Ajuste de Dose de Levotiroxina em Paciente Usando Tirzepatida com Perda de Peso Rápida

Não há necessidade de ajuste de dose de levotiroxina neste momento, pois o TSH de 3,64 mUI/L e T4 livre de 1,01 ng/dL estão dentro da faixa normal para um paciente em reposição hormonal tireoidiana. 1

Interpretação dos Valores Laboratoriais Atuais

• O TSH de 3,64 mUI/L está dentro da faixa de referência normal (geralmente 0,5–5,0 mUI/L), indicando que a dose atual de levotiroxina 50 mcg está adequada para manter o estado eutireoidiano. 1
• O T4 livre de 1,01 ng/dL também está dentro dos limites normais, confirmando controle adequado da função tireoidiana. 1
• Para pacientes com hipotireoidismo primário em reposição com levotiroxina, o objetivo é manter o TSH dentro da faixa normal e o paciente clinicamente eutireoidiano, o que está sendo alcançado. 2

Considerações Sobre Perda de Peso e Necessidade de Levotiroxina

• A perda de peso de aproximadamente 1 kg por semana com tirzepatida é esperada e está dentro da eficácia documentada do medicamento (perda média de 20,9% do peso corporal em 72 semanas com a dose de 15 mg). 3, 4
• Teoricamente, a perda de peso significativa poderia reduzir a necessidade de levotiroxina, pois a dose de reposição é parcialmente baseada no peso corporal (dose de reposição completa é aproximadamente 1,6 mcg/kg/dia). 2
• No entanto, os valores laboratoriais atuais não indicam superdosagem de levotiroxina – o TSH não está suprimido (< 0,5 mUI/L) e o T4 livre não está elevado. 1, 2

Mecanismo Potencial de Interação Entre Tirzepatida e Levotiroxina

• Existe um relato de caso documentando supressão de TSH após início de semaglutida (outro agonista GLP-1) em paciente pós-tireoidectomia, que necessitou redução de 25% na dose de levotiroxina. 5
• Os mecanismos propostos para essa interação incluem: (1) efeitos diretos dos agonistas GLP-1 nos níveis de TSH, (2) alterações na absorção relacionadas ao esvaziamento gástrico retardado, (3) mudanças secundárias à perda de peso, ou (4) uma combinação desses fatores. 5
• Importante: tirzepatida retarda o esvaziamento gástrico através da inibição da peristalse gástrica e aumento do tônus pilórico via vias vagais, o que poderia teoricamente afetar a absorção de levotiroxina. 3, 5

Recomendações de Monitoramento

• Reavalie TSH e T4 livre em 6–8 semanas para detectar qualquer tendência de supressão do TSH relacionada à perda de peso contínua ou possível interação medicamentosa. 2, 5
• Monitore sinais clínicos de hipertireoidismo (taquicardia, palpitações, tremores, perda de peso excessiva além do esperado com tirzepatida, ansiedade, insônia), que indicariam necessidade de redução da dose de levotiroxina. 2
• Se o TSH cair abaixo de 0,5 mUI/L em avaliações futuras, considere redução da dose de levotiroxina em 12,5–25 mcg para evitar supressão tireoidiana iatrogênica. 2
• A supressão crônica do TSH por superdosagem de levotiroxina pode aumentar o risco de osteoporose, fraturas e eventos cardiovasculares (angina, arritmias, hipertrofia ventricular). 1

Algoritmo de Decisão para Ajuste Futuro

1. TSH permanece 0,5–5,0 mUI/L e T4 livre normal: Manter levotiroxina 50 mcg; reavaliar a cada 3–6 meses durante perda de peso ativa. 2
2. TSH cai para < 0,5 mUI/L (suprimido): Reduzir levotiroxina em 12,5 mcg (para 37,5 mcg) e reavaliar TSH/T4 livre em 4–6 semanas. 2
3. TSH aumenta acima de 5,0 mUI/L: Aumentar levotiroxina em 12,5–25 mcg e reavaliar em 4–6 semanas (cenário improvável com perda de peso). 2
4. Sintomas de hipertireoidismo com TSH normal: Considerar redução empírica de 12,5 mcg e reavaliar laboratorialmente. 2

Considerações Especiais Sobre Tirzepatida

• Tirzepatida é contraindicada em pacientes com história pessoal ou familiar de carcinoma medular de tireoide ou síndrome de neoplasia endócrina múltipla tipo 2 (MEN 2), mas não há contraindicação para uso em hipotireoidismo tratado. 3, 4, 6
• Não há necessidade de ajustar a dose de tirzepatida com base na função tireoidiana, desde que o hipotireoidismo esteja adequadamente controlado. 3, 4
• Continue monitorando a perda de peso; se a perda for < 5% após 3 meses na dose terapêutica máxima tolerada, considere descontinuação ou intensificação do tratamento. 7

Armadilhas Comuns a Evitar

• Não ajuste a dose de levotiroxina baseado apenas na perda de peso sem confirmação laboratorial – o TSH e T4 livre devem guiar qualquer mudança de dose. 2
• Não ignore sintomas clínicos de hiper ou hipotireoidismo mesmo com valores laboratoriais limítrofes – o efeito terapêutico máximo de uma dose de levotiroxina pode levar 4–6 semanas para ser atingido. 2
• Não assuma que a interação medicamentosa é clinicamente significativa sem evidência laboratorial – o relato de caso é isolado e requer mais pesquisa. 5
• Não esqueça de orientar o paciente a tomar levotiroxina em jejum, 30–60 minutos antes do café da manhã, separado de outros medicamentos, para otimizar a absorção (especialmente importante com o esvaziamento gástrico retardado causado por tirzepatida). 2, 5