In an adult on tirzepatide 7.5 mg weekly, levothyroxine 50 µg daily, sertraline 50 mg daily, and rosuvastatin, with normal thyroid function tests and a HOMA‑IR of 1.97, who has had a three‑week weight plateau, should the levothyroxine dose be adjusted?

Tirzepatida 7,5 mg sem perda de peso há 3 semanas: Não ajustar levotiroxina

Não ajuste a dose de levotiroxina neste momento. Um platô de peso de 3 semanas em tirzepatida 7,5 mg semanal é prematuro para qualquer intervenção, e a função tireoidiana normal (com levotiroxina 50 µg) não é a causa da estagnação 1, 2.

Por que não ajustar a levotiroxina

• A levotiroxina requer 4–6 semanas para atingir efeito terapêutico máximo, portanto qualquer ajuste recente já estaria em estado estável 2.
• Pacientes eutireoidianos (função tireoidiana normal) não devem ter a levotiroxina aumentada para perda de peso, pois isso induz tireotoxicose iatrogênica sem benefício comprovado 2.
• O HOMA-IR de 1,97 indica sensibilidade insulínica normal (valores <2,5 são normais), descartando resistência insulínica como barreira à perda de peso 1.
• Sertralina 50 mg e rosuvastatina não interferem significativamente com tirzepatida e não explicam o platô de 3 semanas 1.

Por que 3 semanas é tempo insuficiente para avaliar

• Diretrizes recomendam avaliar resposta ao tratamento em 12–16 semanas na dose terapêutica máxima tolerada, não em 3 semanas 1, 3.
• Tirzepatida 7,5 mg ainda está na fase de titulação (doses terapêuticas completas são 10 mg ou 15 mg semanais), e a perda de peso é dose-dependente 1, 3, 4.
• Flutuações de peso de curto prazo (dias a semanas) são normais e não indicam falha terapêutica; a avaliação deve ser feita em intervalos mensais 1, 3.

Algoritmo de decisão para manejo do platô

Passo 1: Confirmar adesão e estilo de vida (semanas 0–4)

• Verificar técnica de injeção e armazenamento do tirzepatida para garantir potência 1.
• Confirmar déficit calórico de ~500 kcal/dia e atividade física ≥150 min/semana, pois tirzepatida funciona sinergicamente com modificações de estilo de vida 1, 4.
• Revisar medicações concomitantes que promovem ganho de peso (embora sertralina 50 mg seja dose baixa e menos problemática) 1.

Passo 2: Continuar dose atual e monitorar (semanas 4–12)

• Manter tirzepatida 7,5 mg por mais 4–8 semanas antes de considerar escalonamento, pois a perda de peso continua ao longo do tempo 1, 3, 4.
• Monitorar peso mensalmente para identificar tendências reais versus flutuações de curto prazo 1, 3.
• Avaliar resposta precoce em 12–16 semanas: se perda de peso <5% do peso corporal total, considerar intensificação 1, 3.

Passo 3: Escalonar dose se resposta inadequada (após semana 12)

• Aumentar para tirzepatida 10 mg semanal se perda de peso <5% após 12–16 semanas em 7,5 mg 1, 3, 4.
• Titular para 15 mg semanal (dose máxima) se resposta insuficiente em 10 mg após 4–8 semanas adicionais 1, 3, 4.
• Tirzepatida 15 mg produz perda de peso média de 20,9% em 72 semanas, significativamente superior a doses mais baixas 1, 4.

Passo 4: Reavaliar se falha terapêutica (após semana 16 na dose máxima)

• Descontinuar tirzepatida se perda de peso <4–5% após 16 semanas na dose máxima tolerada (10 ou 15 mg) 1, 3.
• Considerar cirurgia metabólica se IMC ≥30 kg/m² e falha de tratamento farmacológico 1.

Armadilhas comuns a evitar

• Não avaliar eficácia em 3 semanas—este é um erro de temporização que leva a intervenções prematuras 1, 3.
• Não aumentar levotiroxina em pacientes eutireoidianos para "acelerar metabolismo"—isso causa tireotoxicose sem benefício de perda de peso 2.
• Não assumir que platô de curto prazo = falha terapêutica—a perda de peso com tirzepatida é sustentada mas não linear 1, 4.
• Não escalonar dose antes de 4–8 semanas na dose atual—titulação rápida aumenta eventos adversos gastrointestinais sem benefício comprovado 1, 3, 4.

Monitoramento recomendado

• Peso corporal mensal para avaliar tendências de longo prazo 1, 3.
• TSH e T4 livre a cada 6–12 meses em pacientes estáveis em levotiroxina (não mais frequente sem indicação clínica) 2.
• Pressão arterial a cada 3 meses, pois perda de peso pode necessitar ajuste de anti-hipertensivos 1.
• Sintomas gastrointestinais (náusea, vômito, dor abdominal) que podem indicar pancreatite ou doença biliar 1, 3, 4.

Considerações especiais para este paciente

• Rosuvastatina e perfil lipídico devem ser reavaliados após perda de peso significativa, pois tirzepatida melhora triglicerídeos e LDL 1.
• Sertralina 50 mg é dose baixa e provavelmente não contribui significativamente para ganho de peso, mas considerar alternativas se perda de peso permanecer inadequada após otimização de tirzepatida 1.
• HOMA-IR normal (1,97) é favorável e sugere que resistência insulínica não é barreira; foco deve ser em adesão e titulação de dose 1.