Manejo Medicamentoso Após Resolução da Cetoacidose Diabética em Paciente Internado
Após a resolução da cetoacidose diabética, o paciente internado deve receber insulina basal de ação prolongada (glargina ou detemir) por via subcutânea 2-4 horas ANTES de descontinuar a infusão intravenosa de insulina, seguida por um esquema basal-bolus com insulina de ação rápida nas refeições. 1
Critérios de Resolução da CAD
Antes de iniciar a transição, confirme que TODOS os seguintes critérios foram atingidos 1:
- Glicemia < 200 mg/dL
- Bicarbonato sérico ≥ 18 mEq/L
- pH venoso > 7,3
- Anion gap ≤ 12 mEq/L
Protocolo de Transição da Insulina IV para Subcutânea
Timing Crítico da Insulina Basal
Administre insulina basal (glargina ou detemir) 2-4 horas ANTES de interromper a infusão de insulina IV para prevenir hiperglicemia rebote e recorrência de cetoacidose 1, 2. Este é o erro mais comum que leva à recorrência de CAD 1.
Continue a infusão de insulina IV por 1-2 horas APÓS a dose subcutânea de insulina basal para garantir absorção adequada 1.
Cálculo da Dose de Insulina Subcutânea
Dose de insulina basal: Use aproximadamente 50% da quantidade total de insulina IV administrada nas últimas 24 horas como dose única diária de insulina de ação prolongada 1.
Dose de insulina prandial: Divida os 50% restantes da insulina IV de 24 horas igualmente entre as três refeições como insulina de ação rápida 1.
Para pacientes recém-diagnosticados, a dose total diária inicial é aproximadamente 0,5-1,0 unidades/kg/dia 2.
Esquema Insulínico Recomendado
Regime Basal-Bolus (Preferencial)
Insulina basal: Glargina ou detemir uma vez ao dia 1, 3
Insulina prandial: Insulina de ação rápida (lispro, aspart ou glulisina) antes das refeições 1, 3
Evidência de superioridade: Um estudo randomizado controlado demonstrou que o regime com glargina e glulisina resultou em controle glicêmico similar, mas com taxa significativamente menor de hipoglicemia (15% vs 41%, P=0,03) comparado ao regime com NPH e insulina regular 3. Quatorze pacientes (41%) tratados com NPH e insulina regular tiveram 26 episódios de hipoglicemia, enquanto apenas 5 pacientes (15%) no grupo glargina-glulisina tiveram 8 episódios 3.
Monitorização Durante a Transição
Glicemia
- Verificar glicemia capilar a cada 2-4 horas durante o período de transição 1
- Manter glicemia entre 150-200 mg/dL até resolução completa da CAD 2
Eletrólitos
- Monitorar potássio sérico continuamente, pois a insulina desloca potássio para o meio intracelular 1
- Manter potássio sérico entre 4-5 mEq/L 1, 2
- Adicionar 20-30 mEq/L de potássio aos fluidos IV (2/3 KCl e 1/3 KPO₄) uma vez que o potássio caia abaixo de 5 mEq/L e a função renal esteja adequada 1
Manejo de Fluidos Durante a Transição
Quando a glicose cair para aproximadamente 250 mg/dL, mude os fluidos IV para dextrose 5% com solução salina 0,45-0,75% enquanto mantém a infusão de insulina 1, 2. Isto previne hipoglicemia e garante resolução completa da cetoacidose 1.
Considerações Especiais para Pacientes em Jejum
Se o paciente permanecer em jejum (NPO) após resolução da CAD 2:
- Continue insulina IV e reposição de fluidos
- Suplemente com insulina regular subcutânea conforme necessário
- Monitore glicemia a cada 2-4 horas
Armadilhas Comuns a Evitar
Erro Crítico #1: Interrupção Prematura da Insulina IV
NUNCA interrompa a infusão de insulina IV sem administração prévia de insulina basal subcutânea — este é o erro mais comum que leva à recorrência de CAD 1, 4.
Erro Crítico #2: Parar Insulina Quando a Glicose Normaliza
NUNCA reduza ou interrompa a insulina quando a glicose cair durante o tratamento da CAD — a insulina contínua é necessária para clearance de cetonas 1. Em vez disso, adicione dextrose aos fluidos IV enquanto mantém a infusão de insulina 1, 2.
Erro Crítico #3: Transição Antes da Resolução Completa
Não inicie insulina subcutânea antes da resolução completa da acidose metabólica (todos os critérios devem ser atingidos simultaneamente) 1.
Erro Crítico #4: Transição Quando o Paciente Não Tolera Via Oral
Evite transição prematura quando o paciente ainda não consegue tolerar ingestão oral 1.
Abordagem Alternativa para CAD Leve-Moderada Não Complicada
Para pacientes hemodinamicamente estáveis e alertas com CAD leve-moderada, insulina de ação rápida subcutânea (lispro ou aspart) combinada com reposição agressiva de fluidos pode ser igualmente eficaz, mais segura e mais custo-efetiva que insulina IV 1, 2, 5, 6. Esta abordagem requer 1:
- Reposição adequada de fluidos
- Monitorização frequente da glicemia capilar
- Tratamento de infecções concomitantes
- Seguimento apropriado
Nota: Insulina IV contínua permanece o padrão de cuidado para pacientes criticamente enfermos e mentalmente obnubilados 2.
Contraindicações e Precauções
Insulina glargina NÃO é recomendada para tratamento de cetoacidose diabética 7. Use apenas durante a fase de transição após resolução da CAD 7.
Nunca inicie insulina se o potássio sérico < 3 mEq/L — reponha potássio agressivamente primeiro para evitar arritmias cardíacas fatais 1, 2.
Planejamento de Alta
Antes da alta hospitalar 2, 4:
- Identifique provedores de cuidados ambulatoriais para diabetes
- Eduque sobre administração de insulina, monitorização de glicose e metas glicêmicas domiciliares
- Forneça instruções detalhadas sobre manejo em dias de doença
- Ensine reconhecimento e tratamento de hipoglicemia e hiperglicemia
- Agende consulta de seguimento antes da alta