In a 54-year-old postmenopausal woman with a 2.2‑cm, grade 2, node‑negative, luminal (ER 100%, PR 30%, HER2‑negative, Ki‑67 25%) breast cancer and no comorbidities (ECOG 0), is adjuvant chemotherapy indicated?

Indicação de Quimioterapia Adjuvante

Nesta paciente de 54 anos pós-menopausa com câncer de mama luminal de 2 cm, grau 2, linfonodos negativos, RE 100%, RP 30%, HER2 negativo e Ki-67 25%, a quimioterapia adjuvante NÃO está indicada; o tratamento deve ser hormonioterapia adjuvante isolada.

Classificação do Subtipo Molecular

Esta paciente apresenta características de câncer de mama Luminal A, baseado nos seguintes critérios 1:

• RE fortemente positivo (100%)
• HER2 negativo (1+)
• Ki-67 de 25% (embora no limite, ainda compatível com Luminal A em contexto de alta expressão de RE e ausência de outros fatores de alto risco)
• Grau histológico 2
• Linfonodos negativos (0/3)

Decisão Sobre Quimioterapia Adjuvante

Fatores que Favorecem Omissão de Quimioterapia

A hormonioterapia isolada é o tratamento padrão para cânceres luminais com baixo risco de recorrência 2, 1. Nesta paciente, os seguintes fatores indicam baixo risco:

• Linfonodos negativos: A ausência de comprometimento linfonodal é o fator prognóstico mais importante 2
• Tumor pequeno: 2 cm (T1c) representa baixa carga tumoral 1
• Grau histológico 2: Não é grau 3, que seria fator de alto risco 1
• Forte expressão de RE (100%): Indica alta responsividade à hormonioterapia 2
• Ausência de invasão linfovascular: Não mencionada no laudo 1

Análise do Ki-67

O Ki-67 de 25% merece consideração especial 1, 3:

• Em pacientes linfonodo-negativos com forte expressão de RE, o benefício absoluto da quimioterapia é extremamente pequeno e deve ser balanceado contra os efeitos colaterais conhecidos de curto e longo prazo 1
• A decisão sobre quimioterapia em cânceres luminais HER2-negativos depende do risco individual de recorrência, da responsividade presumida à hormonioterapia e das preferências da paciente 2
• Nesta paciente com RE 100%, linfonodos negativos, tumor pequeno e grau 2, a alta expressão de RE supera a importância do Ki-67 elevado 1, 3

Recomendação de Teste Genômico

Caso haja incerteza na decisão, o teste Oncotype DX (escore de recorrência de 21 genes) pode ser utilizado 2, 1:

• Para tumores T1b/c e T2, linfonodo-negativos, RE-positivos, HER2-negativos, o Oncotype DX é validado para predizer o benefício da adição de quimioterapia 2
• Escore de recorrência 0-10: Sem benefício de quimioterapia 2
• Escore de recorrência 11-25: Em mulheres >50 anos (pós-menopausa), não há benefício da quimioterapia segundo o estudo TAILORx 2
• Escore de recorrência ≥31: Benefício claro de quimioterapia 2

Importante: Esta paciente tem 54 anos e é pós-menopausa, portanto, mesmo com escore intermediário (11-25), não haveria benefício da quimioterapia 2.

Tratamento Recomendado

Hormonioterapia Adjuvante (Tratamento Principal)

Para pacientes pós-menopausa com câncer RE-positivo, os inibidores de aromatase são preferíveis ao tamoxifeno 2, 4:

• Duração: 5-10 anos 4
• Terapia estendida (7-10 anos) deve ser fortemente considerada para doença em estágio II, pois reduz ainda mais o risco de recorrência e melhora a sobrevida 4
• Opções de inibidores de aromatase: anastrozol, letrozol ou exemestano 2

Terapia com Inibidor de CDK4/6

Abemaciclibe NÃO está indicado neste caso 4:

• Abemaciclibe 150 mg duas vezes ao dia por 2 anos em combinação com hormonioterapia deve ser considerado apenas para doença de alto risco em estágio II ou III 4
• Esta paciente não apresenta características de alto risco (linfonodos negativos, tumor pequeno, grau 2) 4

Manejo da Saúde Óssea

Monitoramento e proteção óssea são essenciais durante o uso de inibidores de aromatase 2, 4:

• Realizar densitometria óssea basal e periodicamente 2
• Suplementação com cálcio e vitamina D3 para todas as pacientes em inibidores de aromatase 4
• Considerar bisfosfonatos ou denosumabe se houver osteopenia/osteoporose 2

Armadilhas Comuns a Evitar

1. Não supertratar com quimioterapia pacientes Luminal A que não se beneficiarão: O benefício absoluto é extremamente pequeno e deve ser balanceado contra toxicidades 1

2. Não usar apenas o Ki-67 isoladamente para decisão: Em pacientes com forte expressão de RE e linfonodos negativos, a responsividade à hormonioterapia é excelente independentemente do Ki-67 1, 3

3. Iniciar hormonioterapia dentro de 3-6 semanas após a cirurgia para benefício ótimo 1

4. Não descontinuar hormonioterapia prematuramente: Mesmo com excelente resposta inicial, o câncer RE-positivo requer supressão hormonal prolongada 4

5. Não prescrever moduladores seletivos de receptor de estrogênio (SERMs) para osteoporose em pacientes com câncer de mama 2