What is the recommended treatment protocol for managing refeeding syndrome in high‑risk patients such as severely malnourished, anorexic, chronic alcoholic, elderly, or postoperative/ICU patients who have had minimal intake for more than five days?

Manejo del Síndrome de Realimentación: Esquema de Tratamiento

En pacientes de alto riesgo (desnutridos severos, anorexia nerviosa, alcoholismo crónico, ancianos, o con ingesta mínima >5 días), el protocolo de tratamiento del síndrome de realimentación debe iniciar con tiamina 200-300 mg IV antes de cualquier alimentación, comenzar con 5-10 kcal/kg/día aumentando gradualmente sobre 4-7 días, y reposición agresiva de fosfato (0.3-0.6 mmol/kg/día), potasio (2-4 mmol/kg/día) y magnesio (0.2 mmol/kg/día IV o 0.4 mmol/kg/día oral), con monitoreo diario de electrolitos durante las primeras 72 horas. 1

Identificación de Pacientes de Alto Riesgo

Criterios de muy alto riesgo (requieren inicio a 5-10 kcal/kg/día): 2, 1

• IMC <16 kg/m²
• Pérdida de peso no intencional >15% en 3-6 meses
• Ingesta nula o mínima por >10 días
• Electrolitos basales bajos (potasio, fosfato o magnesio) antes de alimentar

Criterios de alto riesgo estándar (pueden iniciar a 10-20 kcal/kg/día): 2, 1

• IMC <18.5 kg/m²
• Pérdida de peso >10% en 3-6 meses
• Ingesta mínima por >5 días
• Historia de alcoholismo crónico
• Uso crónico de fármacos (insulina, antiácidos, diuréticos)
• Anorexia nerviosa
• Pacientes oncológicos con desnutrición severa
• Ancianos hospitalizados con desnutrición

Protocolo de Suplementación Pre-Alimentación (Obligatorio)

Tiamina: Administración Crítica Antes de Cualquier Alimentación

La tiamina DEBE administrarse ANTES de iniciar cualquier alimentación o glucosa IV para prevenir encefalopatía de Wernicke, síndrome de Korsakoff, insuficiencia cardíaca aguda y muerte súbita. 1, 3

Dosis de tiamina: 1, 3

• 300 mg IV antes de iniciar la terapia nutricional
• Luego 200-300 mg IV diarios por mínimo 3 días (continuar durante todo el período de realimentación)
• Administrar complejo B completo IV simultáneamente
• En alcoholismo crónico o encefalopatía establecida: 500 mg IV tres veces al día

Justificación crítica: La deficiencia de tiamina precipita complicaciones catastróficas cuando se introduce carga de carbohidratos, ya que la tiamina es cofactor esencial para el metabolismo de glucosa. 1, 3

Reposición de Electrolitos Concomitante

Iniciar simultáneamente con la tiamina (NO corregir electrolitos aisladamente antes de alimentar, ya que esto da falsa seguridad sin corregir los déficits intracelulares masivos): 1

• Fosfato: 0.3-0.6 mmol/kg/día IV 1
• Potasio: 2-4 mmol/kg/día 1
• Magnesio: 0.2 mmol/kg/día IV o 0.4 mmol/kg/día oral 1
• Calcio: según necesidad 1

Estrategia de Realimentación Nutricional

Inicio de Calorías Según Estratificación de Riesgo

Pacientes de muy alto riesgo: 1

• Iniciar con 5-10 kcal/kg/día
• Aumentar gradualmente sobre 4-7 días hasta alcanzar requerimientos completos (25-30 kcal/kg/día)

Pacientes de alto riesgo estándar: 1

• Iniciar con 10-20 kcal/kg/día
• Aumentar gradualmente sobre 4-7 días

Pacientes con ingesta mínima ≥5 días: 1

• Suministrar no más de la mitad de los requerimientos energéticos calculados durante los primeros 2 días

Pancreatitis aguda severa con riesgo de realimentación: 1

• Limitar a 15-20 kcal/kg/día no proteicas

Distribución de Macronutrientes

Mantener durante todo el proceso de realimentación: 1

• Carbohidratos: 40-60%
• Grasas: 30-40%
• Proteínas: 15-20% (mínimo 1 g/kg peso corporal/día si IMC <30)

Vía de Alimentación Preferida

La nutrición enteral (oral o por sonda nasogástrica) es la primera línea cuando la función gastrointestinal está preservada, porque mantiene la integridad de la barrera intestinal, reduce complicaciones infecciosas y es más costo-efectiva. 1

Indicaciones para nutrición parenteral: 1

1. La alimentación enteral no puede satisfacer las necesidades energéticas del paciente
2. Falla intestinal presente
3. Obstrucción severa del tracto GI superior
4. Pancreatitis aguda severa no tolerada por vía enteral

Si se inicia nutrición parenteral: avanzar calorías escalonadamente con monitoreo continuo de laboratorio (electrolitos, fosfato, magnesio, potasio) y cardíaco. 1

Protocolo de Monitoreo Intensivo

Primeras 72 Horas (Período Crítico)

Monitoreo de laboratorio diario: 1

• Fosfato, potasio, magnesio, calcio
• Glucosa (monitoreo estricto para evitar hiperglucemia)
• Balance de líquidos

Monitoreo clínico continuo: 1

• Signos vitales (frecuencia cardíaca, ritmo, presión arterial)
• Edema periférico
• Arritmias cardíacas
• Confusión o cambios neurológicos
• Insuficiencia respiratoria (crepitantes, dificultad respiratoria)
• Debilidad muscular

Después de 72 Horas

Continuar monitoreo regular según evolución clínica hasta que los electrolitos se estabilicen. 1

Manejo de Complicaciones Durante la Realimentación

Si Aparecen Síntomas de Síndrome de Realimentación

Manifestaciones clínicas que indican síndrome de realimentación activo: 1, 4

• Dolor muscular en torso y piernas
• Debilidad muscular progresiva
• Edema periférico
• Arritmias cardíacas
• Confusión o delirio
• Insuficiencia respiratoria

Manejo inmediato: 1, 4

1. Reducir temporalmente la alimentación a 5-10 kcal/kg/día (NO suspender completamente para evitar hipoglucemia de rebote)
2. Intensificar reposición de electrolitos:
   • Fosfato 0.3-0.6 mmol/kg/día IV
   • Potasio 2-4 mmol/kg/día
   • Magnesio 0.2 mmol/kg/día IV o 0.4 mmol/kg/día oral
3. Continuar tiamina 200-300 mg IV diarios
4. Monitoreo de electrolitos 2-3 veces al día hasta estabilización
5. Una vez estabilizados los electrolitos y mejorados los síntomas, aumentar calorías gradualmente 2-3 kcal/kg/día cada 2-3 días

Manejo de Hipofosfatemia Severa Durante Realimentación

Si se detecta hipofosfatemia (<0.32 mmol/L o <0.50 mmol/L): 1

• Suplementación inmediata de fosfato 0.3-0.6 mmol/kg/día IV
• Restringir suministro de energía a 5-10 kcal/kg/día por 48 horas antes de aumentar gradualmente
• Suplementar potasio y magnesio simultáneamente (la hipofosfatemia típicamente se acompaña de hipokalemia e hipomagnesemia)
• Medir electrolitos 2-3 veces al día cuando hay hipofosfatemia de realimentación

Manejo de Náuseas Durante la Realimentación

Primera línea: 1

• Ondansetrón 4-8 mg oral o IV cada 8 horas según necesidad (después de confirmar hidratación adecuada y protocolo de realimentación lenta)
• Monitorear volumen de heces (ondansetrón puede aumentar diarrea)

Alternativa si predomina plenitud y vaciamiento gástrico retardado: 1

• Metoclopramida 10 mg tres veces al día (máximo 3 días continuos)
• Monitorear prolongación del intervalo QT y síntomas extrapiramidales

Evitar: 1

• Dimenhidrinato (empeora constipación y vaciamiento gástrico retardado)
• Agentes antimotilidad (loperamida) durante realimentación

Ajustes de estrategia de alimentación: 1

• Comidas más pequeñas y frecuentes en lugar de bolos grandes

Errores Críticos a Evitar

NUNCA iniciar alimentación sin tiamina previa: La carga de carbohidratos en pacientes con deficiencia de tiamina precipita encefalopatía de Wernicke aguda, insuficiencia cardíaca y muerte. 1, 3

NUNCA corregir electrolitos aisladamente pre-alimentación sin iniciar alimentación simultáneamente: Esto da falsa seguridad sin corregir los déficits intracelulares masivos que solo se corrigen con alimentación simultánea para impulsar la transferencia transmembrana. 1

NUNCA avanzar la alimentación mientras persiste dolor muscular o debilidad: Esto indica depleción electrolítica severa en curso que puede progresar a paro cardíaco o insuficiencia respiratoria. 4

NUNCA suspender tiamina prematuramente: Continuar mínimo 3 días completos incluso si los síntomas mejoran, ya que la deficiencia subclínica puede persistir. 1, 3

NUNCA enfocarse solo en fosfato: Los tres electrolitos (fosfato, potasio, magnesio) deben reponerse agresivamente de forma simultánea. 1, 4

NUNCA suspender alimentación abruptamente: Si es necesario suspender, hacerlo gradualmente para prevenir hipoglucemia de rebote. 1

Consideraciones Especiales por Población

Ancianos Hospitalizados

• Iniciar nutrición temprano pero aumentar lentamente durante los primeros 3 días 1
• Evitar sedación farmacológica o restricciones físicas para facilitar alimentación 1
• Tienen superposición significativa entre riesgo de desnutrición y riesgo de síndrome de realimentación 1

Anorexia Nerviosa

• Riesgo extremadamente alto durante la primera semana de realimentación 1
• Iniciar a 5-10 kcal/kg/día con progresión muy lenta
• Monitoreo cardíaco cercano es esencial
• Nutrición enteral (oral o nasogástrica) preferida sobre parenteral si función intestinal preservada 1

Alcoholismo Crónico

• Tiamina es absolutamente obligatoria antes de cualquier infusión de glucosa 1, 3
• 30-80% de personas con dependencia alcohólica tienen deficiencia de tiamina clínica o de laboratorio 3
• Dosis: 100-300 mg IV diarios, o 500 mg IV tres veces al día si encefalopatía establecida 3

Pancreatitis Aguda Severa

• Limitar a 15-20 kcal/kg/día no proteicas cuando hay riesgo de realimentación 1
• Evitar sobrealimentación que es perjudicial para función cardiopulmonar y hepática 1

Algoritmo de Decisión Clínica Resumido

1. Identificar pacientes de alto riesgo al ingreso hospitalario usando criterios específicos
2. Administrar tiamina 300 mg IV ANTES de cualquier alimentación
3. Verificar y corregir electrolitos basales (fosfato, potasio, magnesio)
4. Iniciar alimentación según estratificación de riesgo:
   • Muy alto riesgo: 5-10 kcal/kg/día
   • Alto riesgo estándar: 10-20 kcal/kg/día
5. Suplementar electrolitos agresivamente desde el inicio:
   • Fosfato 0.3-0.6 mmol/kg/día IV
   • Potasio 2-4 mmol/kg/día
   • Magnesio 0.2 mmol/kg/día IV o 0.4 mmol/kg/día oral
6. Continuar tiamina 200-300 mg IV diarios por mínimo 3 días
7. Monitoreo diario de electrolitos y signos clínicos durante 72 horas
8. Aumentar calorías gradualmente 2-3 kcal/kg/día cada 2-3 días hasta alcanzar 25-30 kcal/kg/día
9. Si aparecen síntomas: reducir calorías temporalmente, intensificar reposición electrolítica, aumentar frecuencia de monitoreo