What empiric antimicrobial coverage is recommended for a patient with febrile neutropenia and recent hospitalization raising concern for resistant gram‑negative and gram‑positive pathogens?

Cobertura Antibiótica Empírica para Neutropenia Febril con Sospecha de Gérmenes Resistentes por Hospitalización Reciente

Recomendación Principal

En pacientes con neutropenia febril y hospitalización reciente que aumenta el riesgo de patógenos resistentes, inicie inmediatamente (dentro de 1 hora) un β-lactámico anti-pseudomónico de amplio espectro (meropenem 1 g IV cada 8 horas o piperacilina-tazobactam) ADEMÁS de vancomicina, con plan de descalamiento basado en cultivos a las 48-72 horas. 1

Justificación para Cobertura Ampliada

La hospitalización reciente constituye un factor de riesgo crítico para colonización e infección por organismos resistentes:

• Los pacientes con colonización previa o infección documentada por patógenos resistentes requieren un enfoque de "descalamiento" con antibióticos iniciales de amplio espectro, en contraste con el enfoque estándar de "escalamiento". 2
• La mortalidad por bacteriemia gram-negativa alcanza 18% versus 5% para gram-positivos, lo que hace imperativa la cobertura anti-pseudomónica inmediata. 1
• Las demoras en el inicio de antibióticos se asocian con mortalidad marcadamente mayor, especialmente en infecciones gram-negativas que pueden ser fatales en horas. 1

Régimen Antibiótico Inicial Recomendado

Cobertura Gram-Negativa (incluyendo resistentes)

Agente de primera línea:

• Meropenem 1 g IV cada 8 horas es el agente preferido porque proporciona la cobertura más amplia contra gram-negativos resistentes, incluyendo productores de BLEE. 1, 3
• Alternativa: Piperacilina-tazobactam si el antibiograma local muestra tasas bajas de resistencia (<10-15% de BLEE). 1

Consideración de aminoglucósido:

• Agregue amikacina o gentamicina si el paciente presenta inestabilidad hemodinámica, shock séptico, o neutropenia profunda prolongada esperada (>7-10 días). 1, 3
• La terapia combinada (β-lactámico + aminoglucósido) mejora los resultados en bacteriemia por Pseudomonas aeruginosa documentada, con tasas de mejoría de 85% versus 50% con monoterapia. 4
• No use aminoglucósidos como monoterapia debido a la rápida emergencia de resistencia. 1

Cobertura Gram-Positiva (incluyendo SARM)

Agregue vancomicina 15-20 mg/kg IV cada 8-12 horas cuando:

• Existe sospecha de infección relacionada con catéter (eritema/dolor en el sitio). 1, 3
• Hay inestabilidad hemodinámica o shock séptico al momento de la presentación. 1
• Se documenta colonización previa por SARM o enterococo resistente a vancomicina. 1
• La hospitalización reciente aumenta significativamente el riesgo de SARM, justificando cobertura empírica inicial. 1

Plan de descalamiento de vancomicina:

• Suspenda vancomicina después de 48 horas si los hemocultivos no muestran organismos gram-positivos. 1, 3
• Continuar vancomicina innecesariamente aumenta riesgos de nefrotoxicidad, neutropenia inducida por fármacos, y selección de organismos resistentes. 3

Evaluación Diagnóstica Inicial (Antes o Inmediatamente Después de Antibióticos)

• Obtenga dos sets de hemocultivos (uno periférico, uno de cualquier línea central) para permitir tiempo diferencial a positividad en infección relacionada con catéter. 1
• Realice biometría hemática completa con diferencial para documentar el recuento absoluto de neutrófilos. 1
• Radiografía de tórax cuando hay síntomas respiratorios. 1
• Urocultivo si hay síntomas urinarios o catéter urinario permanente. 1
• Prueba de C. difficile en heces cuando hay diarrea (común en pacientes hospitalizados recientemente). 1

Reevaluación a las 48-72 Horas

Si el paciente permanece febril pero clínicamente estable:

• NO cambie antibióticos basándose únicamente en fiebre persistente. El tiempo medio hasta la defervescencia es ≈5 días en malignidades hematológicas. 1
• Continúe el régimen antibiótico inicial. 1
• Repita hemocultivos para descartar nueva bacteriemia. 1
• Obtenga TC de tórax si hay características de alto riesgo que sugieren infección fúngica oculta. 1

Si el paciente se deteriora (declive hemodinámico, disfunción orgánica):

• Amplíe la cobertura antimicrobiana para incluir organismos gram-negativos resistentes, gram-positivos y anaerobios. 4, 1
• Agregue vancomicina si no se administró inicialmente. 1
• Considere terapia antifúngica empírica cuando la fiebre persiste 4-7 días a pesar de antibacterianos apropiados. 1

Modificación Basada en Resultados de Cultivos

Cuando se confirman bacilos gram-negativos:

• Suspenda vancomicina dentro de 48-72 horas cuando se confirman bacterias gram-negativas y no se aíslan organismos gram-positivos. 3
• Continúe meropenem o cefepime como terapia primaria para bacteriemia gram-negativa. 3
• Considere agregar aminoglucósido si se identifica específicamente Pseudomonas aeruginosa como el organismo causante. 3
• Cambie a carbapenem si los datos del antibiograma local muestran tasas altas de organismos productores de BLEE resistentes a cefepime. 3

Descalamiento a terapia dirigida:

• Estreche la terapia al agente específico más efectivo una vez que estén disponibles la identificación final y las susceptibilidades, típicamente 48-72 horas. 3
• Para Proteus mirabilis pan-sensible, descalone a ceftriaxona 1-2 g IV diariamente o ciprofloxacina 400 mg IV cada 12 horas. 1

Duración de la Terapia Antibiótica

Continúe antibióticos hasta que se cumplan TODOS los siguientes criterios:

• Recuento absoluto de neutrófilos >500 células/mm³. 1
• Afebril durante ≥48 horas. 1
• Infección documentada tratada adecuadamente (generalmente 7-10 días para ITU complicada, 10-14 días para bacteriemia gram-negativa). 1, 3

Terapia Antifúngica

NO inicie agentes antifúngicos empíricos inmediatamente.

• Agregue antifúngico activo contra mohos (voriconazol, anfotericina B liposomal, o caspofungina) cuando ocurra cualquiera de los siguientes:
  • La fiebre persiste después de 4-7 días de terapia antibacteriana adecuada. 1
  • Nuevos infiltrados pulmonares sugestivos de infección fúngica invasiva. 1
  • Neutropenia profunda persistente (>7-10 días). 1

Trampas Críticas a Evitar

• Nunca retrase el inicio de antibióticos más allá de 1-2 horas; la bacteriemia gram-negativa puede ser rápidamente fatal. 1
• No use ceftazidima como monoterapia debido a actividad limitada contra gram-positivos y eficacia decreciente contra gram-negativos. 1
• No continúe vancomicina una vez que se confirman bacilos gram-negativos, ya que esto contribuye a la resistencia a vancomicina sin proporcionar beneficio clínico. 3
• No cambie antibióticos únicamente basándose en fiebre persistente en un paciente clínicamente estable. 1
• No use monoterapia con aminoglucósido; la emergencia rápida de resistencia es común. 1
• No omita la cobertura anti-pseudomónica en pacientes de alto riesgo; P. aeruginosa tiene mortalidad significativa en neutropénicos. 1, 5