Manejo Anestésico para Tomografía en Niño de 3 Años con Estómago Lleno
Recomendación Principal
En un niño de 3 años con estómago lleno que requiere tomografía para descartar apendicitis aguda, se debe realizar sedación profunda con pentobarbital intravenoso manteniendo ventilación espontánea, sin necesidad de intubación de secuencia rápida, dado que la tomografía es un procedimiento breve y no invasivo que no requiere protección definitiva de la vía aérea. 1
Justificación del Enfoque
Contexto Clínico Específico
- La tomografía abdominal es un procedimiento de corta duración (típicamente 5-10 minutos) que requiere únicamente inmovilidad completa del paciente 1
- A diferencia de procedimientos quirúrgicos, no existe manipulación de la vía aérea ni estímulos dolorosos que aumenten el riesgo de regurgitación activa 1
- El estómago lleno en este contexto se debe al contraste oral administrado 45 minutos antes del estudio, no a una ingesta reciente no controlada 2
Evidencia de Seguridad con Contraste Oral Pre-Sedación
- Un estudio prospectivo de 367 pacientes pediátricos (edad promedio 2.9 años) que recibieron contraste oral antes de sedación para tomografía abdominal no identificó ninguna complicación relacionada con aspiración 2
- En este estudio, 337 pacientes recibieron pentobarbital intravenoso después de contraste oral sin eventos adversos 2
- La práctica de administrar contraste oral antes de sedación para tomografía abdominal es segura cuando se utilizan protocolos apropiados 2
Protocolo Anestésico Recomendado
Preparación Pre-Procedimiento
- Evaluación de la vía aérea: Confirmar ausencia de predictores de vía aérea difícil 1
- Ayuno: Aunque el estómago está lleno por el contraste, documentar el tiempo transcurrido desde la última ingesta sólida 2
- Monitorización estándar: Oximetría de pulso continua, frecuencia cardíaca, presión arterial no invasiva 1
- Acceso intravenoso: Asegurar línea IV funcional antes de iniciar sedación 1
Agente Sedante de Elección
Pentobarbital intravenoso es el fármaco de primera línea para este escenario:
- Dosis inicial: 3 mg/kg IV, con dosis adicionales de 1-2.5 mg/kg hasta máximo de 7.5 mg/kg total 1
- Eficacia: 100% de éxito en completar tomografías abdominales en estudios pediátricos 1
- Perfil de seguridad: Tasa de complicaciones del 14.7% (principalmente desaturación leve, vómito, tos) en pacientes con estómago lleno por contraste oral 1
- Ventilación espontánea: Se mantiene durante todo el procedimiento 1
Manejo de la Vía Aérea
NO se requiere intubación de secuencia rápida en este contexto específico porque:
- La tomografía es un procedimiento no estimulante que no provoca reflejo nauseoso activo 1
- El pentobarbital no suprime completamente los reflejos protectores de la vía aérea a dosis sedantes 1
- La ventilación espontánea se preserva, permitiendo que el paciente mantenga su tono muscular faríngeo 1
Posicionamiento protector:
- Colocar al niño en decúbito lateral derecho o con elevación de la cabecera 30° durante la inducción 1
- Mantener esta posición hasta alcanzar sedación profunda 1
Monitorización Durante el Procedimiento
- Oximetría de pulso continua: Objetivo SpO₂ ≥95% 1
- Observación directa: Vigilancia constante de patrón respiratorio y movimientos torácicos 1
- Capnografía: Recomendada aunque no obligatoria para procedimientos breves 1
Manejo de Complicaciones Potenciales
Desaturación (SpO₂ <90%):
- Ocurre en aproximadamente 10% de pacientes con propofol y 0% con pentobarbital en estudios comparativos 1
- Manejo: Reposicionamiento de la cabeza, elevación del mentón, oxígeno suplementario 1
- Escalamiento: Si no responde, considerar ventilación con bolsa-mascarilla 1
Vómito durante sedación:
- Incidencia del 1-2% en pacientes sedados con pentobarbital 1
- Manejo inmediato: Posición lateral, aspiración orofaríngea, oxígeno 100% 1
- No intubar de forma refleja: Evaluar primero la respuesta a maniobras conservadoras 1
Alternativas Anestésicas (Menos Preferidas)
Propofol en Infusión Continua
- Ventaja: Recuperación más rápida (5 minutos vs 21.5 minutos con pentobarbital) 1
- Desventaja crítica: Mayor incidencia de desaturación (10% vs 0%) y mayor depresión respiratoria 1
- Indicación: Reservar para casos donde se requieren múltiples estudios o procedimientos prolongados 1
Anestesia General con Intubación
- NO está indicada para tomografía simple en niño de 3 años 3, 4
- Reservar para: Pacientes con vía aérea difícil conocida, ASA III-IV con comorbilidades respiratorias graves, o historia de sedación fallida previa 3
- Riesgo-beneficio desfavorable: Exposición innecesaria a agentes anestésicos en niño <3 años (advertencia FDA sobre neurotoxicidad) 5
Consideraciones Especiales en Niños <3 Años
Advertencia de la FDA sobre Anestésicos
- La FDA advierte que exposiciones repetidas o prolongadas (>3 horas) a anestésicos generales en niños <3 años pueden afectar el desarrollo cerebral 5
- Aplicación a este caso: Una tomografía de 5-10 minutos con sedación (no anestesia general) no cumple criterios de exposición prolongada 5
- Implicación práctica: Preferir sedación con pentobarbital sobre anestesia general con agentes volátiles 5
Manejo de la Vía Aérea Pediátrica
- En niños pequeños, la lengua es proporcionalmente más grande y la epiglotis más larga y flexible 4
- Durante sedación profunda, mantener posición neutra de la cabeza con ligera extensión del cuello 4
- Tener disponible equipo de vía aérea pediátrico: Cánulas orofaríngeas, mascarillas faciales de tamaño apropiado, laringoscopio con hojas rectas 4
Errores Comunes a Evitar
Error 1: Intubación de Secuencia Rápida Innecesaria
- Problema: Aplicar protocolos de estómago lleno quirúrgico a procedimientos diagnósticos breves 1
- Consecuencia: Exposición innecesaria a relajantes musculares, riesgo de intubación difícil, prolongación del tiempo de recuperación 1
- Corrección: Reconocer que el riesgo de aspiración en tomografía con sedación es significativamente menor que en cirugía 2
Error 2: Ayuno Prolongado Innecesario
- Problema: Retrasar el estudio por ayuno estricto cuando ya se administró contraste oral 2
- Consecuencia: Retraso diagnóstico en apendicitis aguda, donde el tiempo es crítico 6
- Corrección: Proceder con sedación según protocolo validado de contraste oral pre-sedación 2
Error 3: Uso de Benzodiazepinas como Agente Único
- Problema: Midazolam o diazepam solos tienen mayor tasa de sedación fallida (P<0.03) 3
- Consecuencia: Necesidad de repetir el procedimiento, mayor exposición acumulada a sedantes 3
- Corrección: Utilizar pentobarbital como agente primario 1
Error 4: Monitorización Inadecuada
- Problema: Asumir que un procedimiento "breve" no requiere vigilancia continua 1
- Consecuencia: Desaturación no detectada, hipoxemia prolongada 1
- Corrección: Mantener oximetría de pulso continua y observación directa durante todo el procedimiento 1
Criterios de Alta Post-Procedimiento
- Tiempo de recuperación esperado: 21.5 minutos hasta despertar, 34 minutos hasta alta con pentobarbital 1
- Criterios de alta:
- Instrucciones a padres: Vigilancia domiciliaria por somnolencia residual durante 2-4 horas 1
Algoritmo de Decisión Resumido
Niño 3 años + Estómago lleno (contraste oral) + TC abdomen
↓
¿Vía aérea difícil conocida?
↙ ↘
SÍ NO
↓ ↓
Anestesia general Sedación profunda
con intubación con pentobarbital IV
[3] [1]
↓
Posición lateral/semi-sentado
Monitorización continua
Ventilación espontánea
↓
¿Desaturación <90%?
↙ ↘
SÍ NO
↓ ↓
Reposición Completar
O₂ supl. estudio
[1] [1]