Correção de Hipocalcemia Grave em Paciente Idosa com Sonda Nasoenteral
Em uma paciente idosa com cálcio total de 6 mg/dL e sonda nasoenteral, você deve primeiro corrigir o cálcio pela albumina para confirmar hipocalcemia verdadeira, depois administrar carbonato de cálcio 1-2 g três vezes ao dia pela sonda (fornecendo 1.200-2.400 mg de cálcio elementar), junto com vitamina D3 400-800 UI diariamente, mantendo a ingestão total de cálcio elementar abaixo de 2.000 mg/dia. 1, 2
Etapa 1: Confirmar Hipocalcemia Verdadeira
Calcule o cálcio corrigido pela albumina usando a fórmula: Cálcio corrigido (mg/dL) = Cálcio total (mg/dL) + 0,8 [4 - Albumina sérica (g/dL)]. 3, 2
Se a albumina for muito baixa (<2,0 g/dL), o cálcio corrigido ainda pode permanecer criticamente baixo (aproximadamente 6 mg/dL) e requer avaliação e tratamento urgentes. 3
Importante: Em pacientes idosos com hipoalbuminemia, as fórmulas de correção podem subestimar a hipocalcemia verdadeira, levando ao subdiagnóstico. 4 Quanto menor o nível de albumina, mais a sensibilidade do cálcio total para detectar hipocalcemia iônica baixa é prejudicada pela correção. 4
Idealmente, meça o cálcio ionizado diretamente se disponível, pois é o único parâmetro fisiologicamente ativo e as fórmulas de correção têm limitações significativas em pacientes em diálise e idosos. 5, 4
Etapa 2: Avaliar Sintomas e Causas Subjacentes
Procure sintomas de hipocalcemia: parestesias, sinais de Chvostek e Trousseau, broncoespasmo, laringoespasmo, tetania, convulsões ou prolongamento do intervalo QT no ECG. 1, 2
Meça imediatamente o magnésio sérico: se magnésio <1,0 mg/dL, administre 1-2 g de sulfato de magnésio IV em bolus antes de repetir a administração de cálcio, pois a hipomagnesemia prejudica a correção do cálcio. 1
Investigue causas subjacentes: cirurgia de tireoide ou paratireoide recente, uso de bisfosfonatos, denosumabe, cisplatina, cetuximabe, doença renal crônica, deficiência de vitamina D ou doença aguda que desmascare hipoparatireoidismo latente. 1
Meça PTH intacto, 25-hidroxivitamina D, fósforo e creatinina para orientar o tratamento a longo prazo. 1, 2
Etapa 3: Tratamento Oral via Sonda Nasoenteral
Suplementação de Cálcio
Administre carbonato de cálcio 1-2 g três vezes ao dia pela sonda nasoenteral (fornecendo aproximadamente 1.200-2.400 mg de cálcio elementar diariamente). 1, 2
Divida as doses ao longo do dia (com as refeições e ao deitar) para otimizar a absorção e minimizar efeitos colaterais gastrointestinais. 1
Limite as doses individuais a 500 mg de cálcio elementar para otimizar a absorção. 1
A ingestão total de cálcio elementar (dieta mais suplementos) não deve exceder 2.000 mg/dia para prevenir hipercalciúria, nefrocalcinose e cálculos renais. 1, 2
Suplementação de Vitamina D
Inicie vitamina D3 400-800 UI diariamente pela sonda para todos os pacientes com hipocalcemia crônica. 1, 2
Se a 25-hidroxivitamina D for <30 ng/mL, inicie ergocalciferol (vitamina D2) 50.000 UI mensalmente por 6 meses. 1
Metabolitos ativos de vitamina D (calcitriol) são reservados para casos mais graves ou refratários, tipicamente requerendo consulta com endocrinologista. 1
Correção de Magnésio
- Suplementação de magnésio é indicada para aqueles com hipomagnesemia documentada, pois a hipocalcemia não pode ser adequadamente tratada sem corrigir o magnésio primeiro. 1
Etapa 4: Considerações Especiais para Pacientes Idosos
Em pacientes geriátricos com hipoalbuminemia, a correção do cálcio não é apenas imprecisa, mas enviesada (inexata). 4 O viés aumenta com o grau de hipoalbuminemia e leva ao subdiagnóstico de hipocalcemia "verdadeira" (iônica). 4
Evite supercorreção, que pode resultar em hipercalcemia iatrogênica, cálculos renais e insuficiência renal. 1
Monitore desidratação, pois pode inadvertidamente causar supercorreção da hipocalcemia. 1
Etapa 5: Monitoramento
Meça cálcio corrigido total e fósforo pelo menos a cada 3 meses durante a suplementação crônica. 1, 2
Monitore regularmente cálcio ionizado corrigido por pH, magnésio, PTH e creatinina. 1, 2
Mantenha o cálcio corrigido total na faixa normal (8,4-9,5 mg/dL), preferencialmente no limite inferior para equilibrar saúde óssea e risco cardiovascular. 1, 2
Mantenha o produto cálcio-fósforo <55 mg²/dL² para prevenir calcificação de tecidos moles. 1, 2
Etapa 6: Precauções Críticas
Evite terapia baseada em cálcio quando o fósforo sérico exceder 5 mg/dL, pois o fósforo alto aumenta o risco de precipitação de cálcio-fosfato nos tecidos. 1
Se o cálcio corrigido exceder 10,2 mg/dL (2,54 mmol/L), reduza a dose ou descontinue os suplementos de cálcio e vitamina D até que os níveis retornem à faixa alvo. 2
Nunca administre cálcio pela mesma linha que bicarbonato de sódio para prevenir precipitação. 1
Em pacientes com doença renal crônica, considere ligantes de fosfato não baseados em cálcio se houver calcificação vascular grave ou se o PTH estiver suprimido (<150 pg/mL). 2, 1
Armadilhas Comuns a Evitar
Não confie apenas no cálcio total sem correção pela albumina quando a albumina estiver anormal. 3
Não assuma que hipocalcemia leve é benigna em idosos—pacientes podem ter sintomas sutis (parestesias, cãibras musculares, alterações cognitivas) mesmo quando parecem assintomáticos. 3
Não corrija cálcio agressivamente sem avaliar o contexto clínico completo, incluindo PTH, fósforo e o produto cálcio-fósforo. 1
Não use ligantes de fosfato baseados em cálcio quando o fósforo estiver elevado, pois aumentam o produto cálcio-fósforo e aceleram a calcificação vascular. 1