Why is theophylline indicated in a patient with third-degree atrioventricular block?

¿Por qué se indica teofilina a paciente con bloqueo de tercer grado?

La teofilina se indica en el bloqueo AV de tercer grado específicamente en el contexto de infarto agudo de miocardio inferior, donde el bloqueo está mediado por adenosina liberada por el miocardio isquémico y ocurre a nivel del nodo AV, no como tratamiento de primera línea sino cuando la atropina ha fallado.

Mecanismo Fisiopatológico Específico

• El bloqueo AV de tercer grado que complica el infarto de miocardio inferior está mediado por adenosina producida por el miocardio isquémico, la cual induce bloqueo a nivel del nodo AV 1
• La teofilina actúa como antagonista de los receptores de adenosina, revirtiendo el bloqueo nodal AV inducido por adenosina 1, 2
• Este mecanismo es específico para bloqueos a nivel del nodo AV (ritmo de escape con QRS estrecho), no para bloqueos infranodales (QRS ancho) 3

Indicación Según Guías Clínicas

• El American College of Cardiology/American Heart Association clasifica la aminofilina intravenosa (derivado de teofilina) como recomendación Clase IIb (Nivel de Evidencia C-LD) para bloqueo AV de segundo o tercer grado asociado con síntomas o compromiso hemodinámico en el contexto de infarto agudo de miocardio inferior 3
• Esta indicación es considerablemente más débil que la atropina (Clase IIa) y debe considerarse solo después de que otras terapias han fallado 3, 4

Jerarquía de Tratamiento Farmacológico

Primera Línea: Atropina

• La atropina 0.5-1 mg IV (repetible cada 3-5 minutos hasta máximo 3 mg) es el tratamiento inicial razonable para bloqueo AV de segundo o tercer grado a nivel del nodo AV con síntomas o compromiso hemodinámico 3, 4
• La atropina es completamente inefectiva para bloqueos infranodales (His-Purkinje) y no debe retrasar el marcapaso en estos casos 3

Segunda Línea: Agonistas Beta-Adrenérgicos

• Cuando la atropina falla y existe baja probabilidad de isquemia coronaria, se pueden considerar isoproterenol, dopamina, dobutamina o epinefrina para mejorar la conducción AV 3, 4
• Estos agentes aumentan la demanda miocárdica de oxígeno y disminuyen la perfusión coronaria, por lo que están contraindicados cuando hay isquemia activa 4

Tercera Línea: Aminofilina/Teofilina

• La aminofilina IV puede considerarse específicamente en el contexto de infarto agudo de miocardio inferior con bloqueo AV de segundo o tercer grado 3
• En estudios observacionales, la teofilina restauró la conducción AV 1:1 y el ritmo sinusal normal dentro de 3 minutos de administración en pacientes con bloqueo AV de alto grado resistente a atropina 1
• La dosis utilizada en estudios es 100 mg/min IV hasta máximo 250 mg 1

Evidencia Clínica de Efectividad

• En una serie de 8 pacientes con infarto inferior y bloqueo AV clínicamente significativo (3 con bloqueo de tercer grado, 5 con bloqueo de segundo grado de alto grado), todos respondieron a teofilina dentro de 3 minutos cuando la atropina había fallado 1
• Todos los pacientes permanecieron libres de arritmia por al menos 24 horas después de la administración de teofilina 1
• Un caso reportó uso exitoso de teofilina IV como alternativa al marcapaso temporal en una paciente con sepsis y bloqueo nodal AV, manteniendo ritmo sinusal normal 2

Limitaciones Críticas y Contraindicaciones

• La teofilina NO está indicada para bloqueo AV de tercer grado infranodal (ritmo de escape ventricular con QRS ancho), donde el marcapaso temporal o transcutáneo es el tratamiento apropiado 3
• La teofilina no debe usarse como primera línea antes de atropina 3, 4
• En bloqueos infranodales, que pueden progresar rápidamente a asistolia, no se debe perder tiempo con teofilina; el marcapaso es mandatorio 3

Algoritmo de Decisión para Uso de Teofilina

1. Confirmar bloqueo AV de tercer grado en ECG: disociación AV completa con ondas P y complejos QRS independientes 3

2. Determinar nivel anatómico del bloqueo:

   • QRS estrecho (<120 ms) → bloqueo a nivel del nodo AV (candidato potencial para teofilina) 3
   • QRS ancho (≥120 ms) → bloqueo infranodal (NO usar teofilina, proceder a marcapaso) 3

3. Evaluar contexto clínico:

   • ¿Infarto de miocardio inferior agudo? → considerar teofilina si otras terapias fallan 3, 1
   • ¿Otro contexto? → teofilina tiene evidencia limitada 1, 2

4. Secuencia de tratamiento para bloqueo nodal AV sintomático:

   • Primero: Atropina 0.5-1 mg IV (repetir hasta 3 mg total) 3, 4
   • Segundo: Si falla atropina y NO hay isquemia activa → agonistas beta-adrenérgicos 3, 4
   • Tercero: Si contexto es infarto inferior → aminofilina/teofilina IV 3, 1
   • En cualquier momento: Si refractario a farmacoterapia → marcapaso transvenoso temporal 3

5. Marcapaso transcutáneo o transvenoso inmediato si:

   • Inestabilidad hemodinámica severa 3
   • Bloqueo infranodal (QRS ancho) 3
   • Falla de todas las terapias farmacológicas 3

Errores Críticos a Evitar

• No usar teofilina como tratamiento de primera línea; la atropina tiene mayor nivel de evidencia y debe intentarse primero 3, 4
• No administrar teofilina en bloqueos infranodales (QRS ancho); estos requieren marcapaso urgente porque pueden progresar rápidamente a asistolia 3
• No confiar en teofilina cuando hay compromiso hemodinámico severo; el marcapaso transcutáneo o transvenoso debe iniciarse inmediatamente 3
• No olvidar que el tratamiento definitivo del bloqueo AV de tercer grado persistente es el marcapaso permanente (indicación Clase I), independientemente de la respuesta a teofilina 3, 5

Tratamiento Definitivo

• El marcapaso permanente es el tratamiento definitivo para bloqueo AV de tercer grado sintomático a cualquier nivel anatómico (Clase I) 3, 5
• Incluso cuando el bloqueo responde a teofilina, si persiste después del período de observación post-infarto, está indicado el marcapaso permanente 3, 5
• La teofilina puede servir como puente temporal mientras se evalúa la reversibilidad del bloqueo, pero no reemplaza la necesidad de marcapaso definitivo si el bloqueo persiste 3, 5, 6