In a 12-year-old child with a blood glucose of 300 mg/dL and suspected metabolic acidosis, how should I manage them in the emergency department and what IV fluid volume should be administered?

Manejo de Criança de 12 Anos com Glicemia 300 mg/dL e Suspeita de Acidose Metabólica na UPA

Inicie imediatamente com solução salina isotônica 0,9% a 10-20 mL/kg na primeira hora (máximo 50 mL/kg nas primeiras 4 horas), seguida de insulina regular em infusão contínua 0,05-0,1 U/kg/hora somente após a reposição volêmica inicial e confirmação de potássio sérico ≥3 mEq/L. 1

Avaliação Inicial Obrigatória

Antes de iniciar qualquer tratamento, você precisa confirmar o diagnóstico e a gravidade:

• Obtenha glicemia capilar, gasometria venosa (pH, bicarbonato, gap aniônico), eletrólitos séricos (especialmente potássio), ureia, creatinina, cetonúria ou cetonemia, e eletrocardiograma 2
• Calcule o sódio corrigido adicionando 1,6 mEq/L para cada 100 mg/dL de glicose acima de 100 mg/dL 3, 1
• Avalie o estado neurológico continuamente—alteração do sensório é sinal de alerta para edema cerebral 1

Protocolo de Reposição Volêmica (Primeira Prioridade)

Primeira Hora (Fase de Ressuscitação)

• Administre solução salina 0,9% a 10-20 mL/kg durante a primeira hora 1, 3
• Para uma criança de 40 kg, isso equivale a 400-800 mL na primeira hora 3
• NUNCA exceda 50 mL/kg no total das primeiras 4 horas—este é o limite crítico para prevenir edema cerebral em crianças 1, 3

Horas Subsequentes (1-24 horas)

• Se o sódio corrigido for normal ou elevado: mude para salina 0,45% a 4-14 mL/kg/hora 1, 3
• Se o sódio corrigido for baixo: continue salina 0,9% a 4-14 mL/kg/hora 1, 3
• O objetivo é repor o déficit estimado (aproximadamente 100 mL/kg) ao longo de 24-48 horas 3

Reposição de Potássio (Crítico)

Nunca inicie insulina se o potássio sérico for <3 mEq/L—isso pode causar arritmias fatais. 1, 2

• Potássio <3 mEq/L: Suspenda insulina, reponha potássio agressivamente até ≥3 mEq/L 1, 2
• Potássio 3-5 mEq/L: Adicione 20-30 mEq/L de potássio aos fluidos IV (2/3 KCl + 1/3 KPO4) assim que houver débito urinário adequado 1, 3
• Potássio >5 mEq/L: Inicie insulina imediatamente, mas adie a suplementação de potássio até que caia abaixo de 5 mEq/L 2
• Monitore potássio a cada 2-4 horas, mantendo entre 4,0-5,0 mEq/L 1, 3

Protocolo de Insulina (Segunda Prioridade)

Timing Crítico

• NÃO administre insulina antes da reposição volêmica inicial—aguarde 1-2 horas após iniciar fluidos 1, 4
• NÃO dê bolus IV de insulina em crianças—isso difere dos protocolos de adultos 1

Dosagem

• Inicie insulina regular em infusão contínua a 0,05-0,1 U/kg/hora 1, 2
• Para uma criança de 40 kg: 2-4 unidades/hora 3
• Alvo: redução de glicemia de 50-100 mg/dL por hora 1

Ajuste Durante o Tratamento

• Quando a glicemia atingir 250 mg/dL, mude para glicose 5% em salina 0,45% enquanto mantém a mesma taxa de insulina 3, 1
• Nunca interrompa a insulina quando a glicose normalizar—continue até resolver a cetoacidose (pH >7,3, bicarbonato ≥18 mEq/L) 2

Monitorização Crítica

Parâmetros Hemodinâmicos (A Cada 1-2 Horas)

• Pressão arterial, frequência cardíaca, tempo de enchimento capilar (<2 segundos é o alvo) 3
• Estado neurológico contínuo—confusão, cefaleia ou vômitos podem indicar edema cerebral 1
• Débito urinário (alvo ≥0,5 mL/kg/hora) 3

Parâmetros Laboratoriais (A Cada 2-4 Horas)

• Glicemia capilar (pode ser a cada hora inicialmente) 1
• Eletrólitos séricos, especialmente potássio 1, 2
• Gasometria venosa (pH, bicarbonato, gap aniônico) 1
• Osmolalidade sérica 3

Regra de Ouro para Osmolalidade

• A mudança na osmolalidade sérica NUNCA deve exceder 3 mOsm/kg/hora—exceder este limite aumenta drasticamente o risco de edema cerebral 1, 3

Armadilhas Comuns a Evitar

• Nunca use fluidos hipotônicos inicialmente—isso acelera mudanças osmóticas e aumenta o risco de edema cerebral 1
• Nunca exceda 50 mL/kg nas primeiras 4 horas—este é o erro mais comum que leva ao edema cerebral fatal 1, 3
• Nunca adicione potássio antes de confirmar débito urinário adequado—pode causar hipercalemia letal 1, 3
• Nunca inicie insulina com potássio <3 mEq/L—a insulina empurra potássio para dentro das células, precipitando arritmias 1, 2
• Nunca use bolus de insulina IV em crianças—diferente de adultos, crianças recebem apenas infusão contínua 1

Critérios de Resolução da CAD

A cetoacidose é considerada resolvida quando todos os seguintes critérios são atingidos 1:

• Glicose <200 mg/dL
• Bicarbonato sérico ≥18 mEq/L
• pH venoso >7,3
• Gap aniônico ≤12 mEq/L

Transição para Insulina Subcutânea

• Administre insulina basal de ação prolongada (glargina ou detemir) 2-4 horas ANTES de suspender a infusão IV 2
• Continue a infusão IV por 1-2 horas adicionais após a dose subcutânea para garantir absorção adequada 2
• Nunca suspenda a insulina IV sem sobreposição com insulina basal—este é o erro mais comum que leva à recorrência de CAD 2