How should ventricular fibrillation be treated?

Tratamento da Fibrilação Ventricular

A fibrilação ventricular deve ser tratada imediatamente com choque elétrico não sincronizado, começando com 200 J (monofásico) ou conforme recomendação do fabricante para desfibriladores bifásicos (tipicamente 120-200 J), seguido de RCP de alta qualidade e administração de amiodarona se refratária aos choques iniciais. 1, 2

Abordagem Inicial Imediata

Desfibrilação

• Reconheça a FV no monitor cardíaco como atividade elétrica desorganizada sem complexos QRS discerníveis 2
• Administre choque não sincronizado imediatamente - nunca use cardioversão sincronizada para FV, pois o dispositivo pode não detectar onda QRS e falhar em entregar o choque 3, 2
• Energia inicial: 200 J para desfibriladores monofásicos ou dose recomendada pelo fabricante para bifásicos (geralmente 120-200 J) 1, 2
• Se o primeiro choque falhar: administre segundo choque de 200-300 J, e se necessário, terceiro choque de 360 J 1
• Retome RCP imediatamente após cada choque, começando com compressões torácicas 2

Suporte Básico de Vida

• Inicie RCP de alta qualidade imediatamente com mínimas interrupções, frequência de pelo menos 100 compressões/minuto e profundidade de 2/3 do diâmetro anteroposterior do tórax 2
• Minimize interrupções nas compressões torácicas para menos de 10 segundos durante verificações de ritmo e administração de choque 3

Manejo da FV Refratária ao Choque

Terapia Farmacológica

• Amiodarona é a medicação de primeira linha para FV refratária ao choque elétrico 1, 4
• Dose de amiodarona: 300 mg ou 5 mg/kg em bolus IV, seguido de choque elétrico não sincronizado repetido 1
• Regime de manutenção: 150 mg IV durante 10 minutos, seguido de infusão de 1,0 mg/min por 6 horas, depois 0,5 mg/min 5, 4
• Lidocaína como alternativa: 1,5 mg/kg IV/IO se amiodarona não estiver disponível 2
• Epinefrina: administre 1 mg IV/IO a cada 3-5 minutos durante toda a ressuscitação 3, 2

Protocolo de Escalada de Energia

• Continue tentativas de desfibrilação enquanto FV persistir e os esforços de ressuscitação estiverem em andamento - não há limite máximo no número de choques 3
• Considere energia mais alta para segundo e subsequentes choques se o desfibrilador for capaz 3
• Administre choques únicos seguidos de 2 minutos de RCP entre verificações de ritmo, ao invés de sequências de choques empilhados 3

Correções Metabólicas e Eletrolíticas

• Corrija distúrbios eletrolíticos: mantenha potássio >4,0 mEq/L e magnésio >2,0 mg/dL para prevenir episódios recorrentes de FV 1, 2
• Corrija distúrbios ácido-base que podem estar contribuindo para refratariedade da arritmia 5
• Busque e trate causas reversíveis (Hs e Ts): Hipovolemia, Hipóxia, Íon hidrogênio (acidose), Hipo/hipercalemia, Hipotermia, Pneumotórax hipertensivo, Tamponamento, Toxinas, Trombose (pulmonar e coronariana) 2

Manejo Avançado de Via Aérea

• Considere colocação de via aérea avançada após choques iniciais se pessoal estiver disponível 2
• Se via aérea avançada for colocada: administre 1 ventilação a cada 6 segundos (10 ventilações/min) com compressões contínuas 2
• Use capnografia de forma de onda para confirmar e monitorar posicionamento do tubo endotraqueal 2

Considerações Especiais no Contexto de IAM

• FV primária é mais comum (3-5%) nas primeiras 4 horas após infarto agudo do miocárdio 2
• Considere betabloqueadores se FV ocorreu no contexto de IAM 2
• Para TV/FV polimórfica refratária a drogas: considere tentativas agressivas para reduzir isquemia miocárdica, incluindo betabloqueio, balão intra-aórtico e revascularização de emergência 2

Armadilhas Comuns a Evitar

• Nunca atrase a desfibrilação para parada por FV testemunhada 2
• Nunca use cardioversão sincronizada para FV - sempre use choques não sincronizados 3, 2
• Evite interrupções excessivas nas compressões torácicas, incluindo para verificações de ritmo 2
• Não trate batimentos ventriculares prematuros isolados, couplets ou TV não sustentada - estes não requerem terapia profilática 1
• Evite ventilação excessiva, que pode diminuir débito cardíaco durante RCP 2
• Não use profilaxia antiarrítmica de rotina (como lidocaína) - não há evidência convincente de que reduz mortalidade 1

Cuidados Pós-Ressuscitação

• Mantenha ventilação e oxigenação adequadas após retorno da circulação espontânea 2
• Continue infusões de antiarrítmicos por 6-24 horas, depois reavalie necessidade de manejo adicional de arritmia 5, 2
• Estabeleça acesso IV/IO enquanto continua RCP 2

A evidência mais recente e de maior qualidade enfatiza que desfibriladores bifásicos alcançam >90% de eficácia no primeiro choque para terminação de FV, tornando múltiplos choques imediatos menos necessários 3. O protocolo moderno de choque único seguido de 2 minutos de RCP é superior às antigas sequências de 3 choques empilhados, que criavam atrasos de 29-37 segundos antes de retomar compressões 3.