Manejo de Cetoacidosis Diabética en Niños
El tratamiento de la cetoacidosis diabética (CAD) en niños requiere la administración inmediata de insulina y reposición de líquidos bajo supervisión médica especializada en un entorno hospitalario. 1
Diagnóstico
La CAD se caracteriza por la tríada bioquímica de:
- Hiperglucemia (glucosa sanguínea >250 mg/dL)
- pH arterial <7.3
- Bicarbonato sérico <15 mEq/L
- Cetonemia o cetonuria moderada 1, 2
La CAD se clasifica según su gravedad:
- Leve: pH ≥7.3 y bicarbonato ≥15 mmol/L
- Moderada: pH 7.2-7.3 y bicarbonato 10-15 mmol/L
- Severa: pH ≤7.1 y bicarbonato ≤5-10 mmol/L 2
Manejo Inicial
Evaluación y Monitorización
- Evaluar estado de hidratación, nivel de conciencia y signos vitales
- Exámenes de laboratorio esenciales:
- Glucosa plasmática
- Urea/creatinina
- Cetonas séricas
- Electrolitos (sodio, potasio, cloro)
- Osmolalidad
- Gases arteriales
- Hemograma completo
- Análisis de orina 2
Reposición de Líquidos
- Iniciar resucitación con solución salina isotónica (0.9% NaCl) a 15-20 ml/kg/hora durante la primera hora 2
- La elección posterior de líquidos debe basarse en el estado de hidratación y electrolitos
- Calcular líquidos para mantenimiento y reposición de 5-10% de deshidratación 1
Administración de Insulina
- La terapia con insulina debe iniciarse 1-2 horas después del inicio de la reposición de líquidos 1, 3
- Administrar insulina en infusión intravenosa continua a 0.1 U/kg/hora 1, 2
- No se recomienda el bolo intravenoso de insulina en niños con CAD 1
- Monitorizar la glucosa cada 1-2 horas con el objetivo de reducir gradualmente la glucemia a un ritmo de 50-100 mg/dL por hora 1, 2
Manejo de Electrolitos
Potasio:
Bicarbonato:
Monitorización Continua
- Glucosa sanguínea: cada 1-2 horas
- Electrolitos, BUN y creatinina: cada 2-4 horas
- pH venoso y anión gap: cada 2-4 horas
- Monitorización cardíaca para detectar cambios en la onda T que indiquen hipo/hiperpotasemia 2
Criterios de Resolución de la CAD
La CAD se considera resuelta cuando:
- Glucosa sanguínea <200 mg/dL
- Bicarbonato sérico ≥18 mEq/L
- pH venoso >7.3
- Anión gap normalizado
- Estabilidad hemodinámica 1, 2
Complicaciones y su Manejo
Edema Cerebral
- Principal causa de muerte en CAD pediátrica 4
- Signos de alarma: cefalea, cambios en el estado mental, bradicardia, hipertensión
- Manejo:
Hipoglucemia
- Monitorizar estrechamente la glucemia
- Ajustar la tasa de infusión de insulina según sea necesario
- Considerar la adición de dextrosa a los líquidos IV cuando la glucosa descienda a 250-300 mg/dL 1
Hipopotasemia
- La insulina estimula el movimiento de potasio hacia las células
- Monitorizar los niveles de potasio frecuentemente
- Ajustar la reposición según los niveles séricos 5
Transición a Insulina Subcutánea
- Una vez resuelta la CAD, iniciar la transición a insulina subcutánea
- Continuar la infusión intravenosa de insulina durante 1-2 horas después de la primera dosis de insulina subcutánea 1
- En pacientes con diabetes tipo 1 de reciente diagnóstico, continuar con terapia de insulina múltiples dosis o bomba de insulina 1
- En pacientes con diabetes tipo 2, considerar la posibilidad de iniciar metformina después de la resolución de la cetosis/cetoacidosis 1
Prevención y Educación
- Proporcionar educación sobre reconocimiento, prevención y manejo de la CAD antes del alta
- Instruir sobre el manejo en días de enfermedad
- Asegurar el acceso a insulina y suministros
- Programar seguimiento regular con proveedores de atención médica
- Identificar y manejar los factores precipitantes 2
Puntos Clave para Recordar
- La CAD es una emergencia médica con una tasa de mortalidad de 1-3% en niños 2
- El edema cerebral es la complicación más grave y la principal causa de muerte 3, 4
- La rehidratación lenta con líquidos isoosmóticos es fundamental para prevenir complicaciones 3, 6
- La monitorización frecuente de parámetros clínicos y bioquímicos es esencial para detectar complicaciones a tiempo 2
- La prevención de la CAD requiere educación continua del paciente y la familia 2, 7