What are the differences and similarities between opioid analgesia and local anesthetic analgesia?

Diferencias y Similitudes entre Analgesia por Opioides y Anestésicos Locales

Los anestésicos locales y los opioides producen analgesia mediante mecanismos completamente diferentes: los anestésicos locales bloquean la conducción nerviosa periférica mientras que los opioides actúan sobre receptores específicos en el sistema nervioso central y periférico, pero cuando se combinan producen sinergia analgésica superior con menos efectos adversos que cualquiera de los dos agentes solos. 1

Mecanismos de Acción Fundamentalmente Distintos

Anestésicos Locales

• Bloquean los canales de sodio en las membranas neuronales, impidiendo la propagación del impulso nervioso y eliminando completamente la transmisión del dolor en el área infiltrada 1
• Producen anestesia completa (pérdida total de sensibilidad) en lugar de solo analgesia cuando se usan en concentraciones adecuadas 1, 2
• El efecto es localizado y predecible según el sitio de administración, sin efectos sistémicos significativos cuando se usan dentro de los límites de dosis 3, 2
• La duración del efecto está limitada por la farmacocinética del agente específico (30-45 minutos para lidocaína 2%, hasta varias horas para bupivacaína o ropivacaína) 3, 4

Opioides

• Actúan sobre receptores mu, kappa y delta en el sistema nervioso central (médula espinal, tronco encefálico, tálamo) y periféricamente en terminaciones nerviosas 5, 6
• Producen analgesia sin bloqueo motor ni sensitivo, permitiendo que el paciente mantenga función motora y sensación táctil 1
• Tienen efectos sistémicos independientemente de la vía de administración, con riesgo de depresión respiratoria, sedación y otros efectos centrales 7, 5
• La duración del efecto varía ampliamente: fentanyl intratecal proporciona 114 minutos adicionales de analgesia, mientras que morfina intratecal proporciona 503 minutos adicionales 6

Perfil de Efectos Adversos Completamente Diferente

Efectos Adversos de Anestésicos Locales

• Bloqueo motor (debilidad muscular) que puede retrasar la movilización y aumentar riesgo de caídas 1
• Hipotensión por bloqueo simpático cuando se administran por vía neuroaxial 1, 8
• Toxicidad sistémica (convulsiones, arritmias cardíacas) si se produce inyección intravascular inadvertida o se exceden dosis máximas 3, 2, 4
• Retención urinaria por bloqueo autonómico 1

Efectos Adversos de Opioides

• Depresión respiratoria que puede ser potencialmente fatal, especialmente con morfina intratecal (NNH 38-59 dependiendo de la definición) 7, 6
• Náusea y vómito: con morfina intratecal NNH 9.9 y 10 respectivamente 9, 6
• Prurito intenso: con morfina NNH 4.4, con fentanyl NNH 3.3 9, 6
• Retención urinaria: con morfina intratecal NNH 6.5 6
• Sedación excesiva y riesgo de depresión respiratoria cuando se combinan con benzodiazepinas u otros depresores del SNC 7

Sinergia Clínica Cuando Se Combinan

La combinación de anestésicos locales con opioides es superior a cualquiera de los dos agentes solos, con evidencia robusta en múltiples contextos quirúrgicos:

Evidencia de Sinergia

• En analgesia epidural postoperatoria, todos los cinco estudios demostraron reducción significativa en consumo de analgésicos suplementarios cuando se combinó anestésico local con opioide fuerte comparado con anestésico local solo (diferencia de medias ponderadas -10.94 mg, p<0.00001) 1
• El tiempo hasta la primera solicitud de analgésico se prolongó significativamente con la combinación 1
• La combinación permite reducir la concentración de anestésico local, minimizando el bloqueo motor mientras se mantiene analgesia de calidad 1
• La combinación permite reducir la dosis de opioide, disminuyendo efectos adversos como náusea, vómito y prurito 9

Recomendaciones Específicas para Combinación

• Para analgesia epidural continua postoperatoria: ropivacaína 0.2% a 6-14 mL/hora (12-28 mg/hora) proporciona analgesia adecuada con bloqueo motor no progresivo 4
• Para trabajo de parto: usar concentraciones diluidas de anestésicos locales con opioides para producir el menor bloqueo motor posible 1
• En analgesia intratecal: bupivacaína más morfina fue superior a petidina más clonidina para disminuir puntajes de dolor y consumo de analgésicos suplementarios 1
• Para analgesia epidural controlada por el paciente: bupivacaína 0.1% + fentanyl 3 μg/mL proporciona analgesia efectiva con menos náusea, vómito y prurito comparado con combinaciones con morfina 9

Contextos Clínicos Donde Cada Uno Es Preferible

Preferir Anestésicos Locales Solos

• Procedimientos quirúrgicos menores donde se requiere anestesia completa de corta duración 3
• Infiltración de heridas para analgesia postoperatoria inmediata (efectiva hasta 6-24 horas) 1, 2
• Bloqueos nerviosos periféricos donde se desea analgesia regional sin efectos sistémicos 1
• Pacientes con contraindicaciones para opioides (insuficiencia respiratoria severa, uso concomitante de depresores del SNC) 7

Preferir Opioides Solos

• Dolor agudo sistémico donde no es factible técnica regional 5
• Cuando se requiere analgesia sin bloqueo motor para permitir movilización temprana 1
• Pacientes anticoagulados donde técnicas neuroaxiales están contraindicadas 1

Preferir Combinación

• Cirugía mayor abdominal, ortopédica o torácica donde se requiere analgesia prolongada y de alta calidad 1
• Trabajo de parto donde se desea analgesia efectiva con preservación de función motora 1
• Cuando se busca reducir consumo total de opioides y sus efectos adversos sistémicos 1

Consideraciones de Seguridad Críticas

Para Anestésicos Locales

• Calcular dosis total absorbida cuando se usan múltiples fuentes (tópico más infiltración) para evitar toxicidad sistémica 3, 2
• Aspirar antes de cada inyección para evitar administración intravascular 2, 4
• Dosis máximas: bupivacaína 2.5 mg/kg, ropivacaína 3 mg/kg para infiltración de herida 2
• Para infusión continua de ropivacaína: hasta 770 mg en 24 horas es bien tolerado en adultos 4

Para Opioides

• Monitorear depresión respiratoria especialmente en primeras 24 horas con morfina intratecal 6
• Evitar combinación con benzodiazepinas u otros depresores del SNC siempre que sea posible; si es necesario, usar dosis mínimas efectivas 7
• En pacientes ancianos, caquécticos o con enfermedad pulmonar crónica, reducir dosis significativamente 7
• Con morfina intratecal: usar dosis mínimas efectivas (0.05-0.5 mg) para minimizar efectos adversos sin perder eficacia 6

Trampa Común a Evitar

No asumir que "más es mejor": los estudios no demuestran relación dosis-respuesta clara para efectos beneficiosos de opioides intratecales, pero sí aumentan los efectos adversos con dosis mayores 6. Similarmente, concentraciones más altas de anestésicos locales aumentan bloqueo motor sin mejorar necesariamente la analgesia cuando se combinan con opioides 1.