Bupivacaína Hiperbárica vs Isobárica: Guías Actuales y Diferencias
La Sociedad Americana de Anestesiólogos recomienda preferir soluciones hiperbáricas sobre isobáricas porque producen una dispersión más predecible con menor incidencia de bloqueos altos 1, 2, 3.
Diferencias Fundamentales en Dispersión y Predictibilidad
Bupivacaína Hiperbárica
- La formulación hiperbárica tiene gravedad específica mayor que el líquido cefalorraquídeo, permitiendo dispersión dependiente de gravedad y niveles dermatomales predecibles 2.
- Produce dispersión cefalad más predecible y rápida comparada con soluciones isobáricas 3, 4.
- El inicio del bloqueo motor es significativamente más rápido (4.6 minutos más rápido que isobárica) 4.
- La duración del bloqueo motor y sensorial es más corta: 45.2 minutos menos para bloqueo motor y 29.4 minutos menos para bloqueo sensorial comparado con isobárica 4.
Bupivacaína Isobárica
- Después de 20 minutos, la bupivacaína isobárica se moviliza en el LCR resultando en anestesia unilateral en solo 28% de pacientes 5.
- Proporciona duración más prolongada de bloqueo sensorial y motor comparada con hiperbárica 4.
- El inicio del bloqueo es más lento pero la duración total es mayor 6, 4.
Dosificación Recomendada por Contexto Clínico
Para Cesárea (Dosis Única)
- Usar 8-12 mg de bupivacaína hiperbárica 0.5%, con preferencia por el rango inferior (8-10 mg) para reducir hipotensión mientras se mantiene anestesia quirúrgica adecuada 1.
- La dosis estándar es 10-15 mg (2-3 mL) de bupivacaína hiperbárica 0.5% para alcanzar nivel sensorial T4 2.
- Agregar morfina intratecal ≤100 μg para analgesia postoperatoria 2.
Técnica con Catéter Intratecal
- Dosificación incremental de 1.25-2.5 mg de bupivacaína cada 3 minutos hasta alcanzar nivel sensorial T4 1, 2.
- El bolo inicial no debe exceder 2.5 mg para minimizar riesgo de bloqueo alto 1, 3.
- Dosis total típica: 7.5-15 mg (media 8.8-15 mg dependiendo de respuesta del paciente) 1, 2.
- Administración inicial de opioides (15-20 mcg fentanilo + 0.25-0.3 mg morfina) seguido de bupivacaína hiperbárica incremental cuando se convierte analgesia de labor a anestesia quirúrgica 2.
Pacientes Ancianos o Alto Riesgo
- Usar dosis menores de bupivacaína intratecal (<10 mg) para reducir hipotensión asociada en pacientes ancianos sometidos a cirugía de fractura de cadera 2.
- La reducción de dosis es obligatoria en pacientes ancianos y aquellos con comorbilidades significativas 2.
- Preferir fentanilo sobre morfina o diamorfina en ancianos por menor riesgo de depresión respiratoria y cognitiva 2.
Consideraciones de Seguridad Críticas
Riesgo de Bloqueo Alto
- Bloqueos espinales altos y totales han sido reportados con dosis muy inferiores a 20 mg, incluyendo casos que requirieron soporte respiratorio después de solo 1.6 mL (12 mg) de bupivacaína hiperbárica 0.75% con 15 mcg fentanilo 2.
- La incidencia de bloqueo neuraxial alto inadvertido que requiere soporte cardiovascular y/o respiratorio es aproximadamente 1 en 4,367 casos durante anestesia espinal estándar, y este riesgo aumenta sustancialmente con dosificación excesiva 2.
Monitoreo Obligatorio
- Evaluar altura del bloqueo al menos cada 5 minutos hasta que no se observe mayor extensión 2.
- Monitorear signos de bloqueo alto: agitación creciente, hipotensión significativa, bradicardia, debilidad de extremidades superiores, disnea o dificultad para hablar 2.
- Si se desarrolla bloqueo espinal alto o total, apoyar circulación con vasopresores y líquidos, proporcionar oxígeno suplementario, y preparar para intubación traqueal y ventilación 2.
Ajustes por Peso Corporal
- En individuos que pesan aproximadamente 48 kg, el volumen reducido de líquido cefalorraquídeo los hace más susceptibles a dispersión cefalad excesiva, por lo que las dosis estándar pueden ser excesivamente altas 2.
Posicionamiento Post-Inyección
Con Hiperbárica
- Después de la inyección, posicionar al paciente en supino con ligera elevación de cabeza para ayudar a limitar la dispersión cefalad de la solución hiperbárica 2.
- Porque la bupivacaína hiperbárica se dispersa más predeciblemente y más cefalad que las formulaciones isobáricas, se justifica reducción de dosis cuando se usan preparaciones hiperbáricas 2.
Con Isobárica
- Mantener al paciente sentado por al menos 2-3 minutos después de la inyección para optimizar la distribución 7.
- La postura parece tener menos influencia en la dispersión cefalad con bupivacaína hiperbárica comparada con isobárica 7.
Trampas Comunes a Evitar
- Nunca usar volúmenes de dosis epidural a través de agujas espinales, ya que esta práctica es una causa común de sobredosis catastrófica 2.
- No exceder 100 μg de morfina intratecal, ya que dosis mayores aumentan el riesgo de depresión respiratoria sin mejorar la analgesia 2.
- No omitir analgésicos básicos como paracetamol y AINEs intraoperatoriamente (después del parto) a menos que estén contraindicados 2.
Algoritmo de Decisión Clínica
Para cirugía que requiere niveles sensoriales predecibles y duración estándar:
Para cirugía que requiere duración prolongada de bloqueo:
Para pacientes con enfermedad cardíaca significativa que requieren hemodinamia controlada:
- Usar técnica de catéter intratecal con incrementos de 1.25 mg de bupivacaína hiperbárica 0.5% cada 3 minutos 2
Para anestesia unilateral (cirugía ortopédica ambulatoria):
- Soluciones hiperbáricas o hipobáricas tienen mayor frecuencia de anestesia unilateral que isobáricas 5