In anaphylactic shock, does any paraclinical test (e.g., arterial blood gas) alter management, and is there evidence supporting the use of sodium bicarbonate?

Exámenes Paraclínicos en el Shock Anafiláctico

En el shock anafiláctico, ningún examen paraclínico (incluyendo gases arteriales) debe retrasar o modificar el tratamiento inmediato con epinefrina intramuscular y reanimación con líquidos, ya que estos son los únicos tratamientos que reducen la mortalidad. 1

Gases Arteriales: Utilidad Limitada

Los gases arteriales no tienen un rol establecido para guiar el manejo agudo del shock anafiláctico:

• Durante el paro cardíaco o shock severo, el análisis de gases arteriales no refleja con precisión la acidosis tisular y venosa, lo que limita su utilidad para tomar decisiones terapéuticas 2
• No existe evidencia suficiente sobre la utilidad de pruebas diagnósticas como pH o lactato para guiar el manejo de pacientes con shock 2
• El enfoque debe estar en la evaluación clínica continua (nivel de conciencia, vía aérea, estado cardiovascular, piel) y la respuesta al tratamiento, no en esperar resultados de laboratorio 2

Bicarbonato de Sodio: No Recomendado

La administración rutinaria de bicarbonato de sodio NO está recomendada en el shock anafiláctico (Clase III, Nivel de Evidencia B) 2:

Razones para NO usar bicarbonato:

• Puede empeorar la oxigenación tisular al desplazar la curva de disociación de la hemoglobina 2
• Causa hipokalemia, hipocalcemia, hipernatremia e hiperosmolalidad 2
• Disminuye el umbral de fibrilación ventricular 2
• Deteriora la función cardíaca durante la reanimación 2
• El exceso de bicarbonato puede ser perjudicial, especialmente cuando los gases arteriales no reflejan la acidosis real 2

Única excepción:

El bicarbonato puede considerarse únicamente en situaciones especiales como:

• Paro cardíaco por hiperkalemia documentada 2
• Intoxicaciones específicas (toxidromas) 2

Monitoreo Paraclínico Útil Durante la Reanimación

Aunque no cambian la conducta inicial, estos parámetros son útiles para guiar la reanimación continua:

CO₂ al final de la espiración (PETCO₂):

• La capnografía continua puede ser beneficiosa para evaluar la efectividad de las compresiones torácicas si hay paro cardíaco 2
• Un PETCO₂ consistentemente <10-15 mmHg indica compresiones inadecuadas o hiperventilación 2
• Un aumento abrupto y sostenido del PETCO₂ puede indicar retorno de la circulación espontánea 2
• Precaución: El PETCO₂ puede disminuir transitoriamente después de administrar epinefrina debido a vasoconstricción pulmonar 2

Monitoreo hemodinámico en shock refractario:

• Presión arterial continua intraarterial 3
• Gasto urinario (meta >1 mL/kg/h) 3
• Saturación venosa central de oxígeno (ScvO₂, meta >70%) 3
• Presión venosa central 3

Otros parámetros:

• Glucemia (tratar hipoglucemia prontamente) 2
• Hemoglobina (mantener ≥10 g/dL para optimizar transporte de oxígeno) 3

Algoritmo de Manejo Basado en Evidencia

Primeros 5 minutos:

1. Epinefrina IM 0.01 mg/kg (máximo 0.3-0.5 mg) en muslo anterolateral 1
2. Posición supina con piernas elevadas 1
3. Oxígeno suplementario 6-8 L/min 1
4. Acceso IV y cristaloides (1-2 L en adultos a 5-10 mL/kg) 1, 3
5. NO esperar resultados de laboratorio 2

Si persiste hipotensión (5-15 minutos):

• Repetir epinefrina IM cada 5-15 minutos 1
• Continuar cristaloides agresivamente (hasta 7 L pueden ser necesarios) 1, 3
• Considerar infusión de epinefrina IV (0.05-0.1 μg/kg/min) si se han dado ≥3 bolos 1

Shock refractario:

• Agregar norepinefrina (0.05-0.5 μg/kg/min) o dopamina (2-20 μg/kg/min) 1, 3
• Monitoreo hemodinámico invasivo 3

Advertencias Críticas

• Nunca retrasar la epinefrina para obtener acceso IV o resultados de laboratorio; el retraso está asociado con mortalidad 1
• Los antihistamínicos y broncodilatadores no previenen desenlaces fatales y no deben usarse como primera línea 4
• La posición vertical durante la anafilaxia está asociada con muerte 5
• Observar mínimo 6 horas por riesgo de reacciones bifásicas (hasta 20% de casos) 1