What is the appropriate management of a patient with Takotsubo cardiomyopathy who presents in shock?

Manejo del Síndrome de Takotsubo con Shock Cardiogénico

Evaluación Inicial Crítica

Lo primero y más importante es evaluar inmediatamente la presencia de obstrucción del tracto de salida del ventrículo izquierdo (LVOTO), que ocurre en aproximadamente 20% de los pacientes con shock cardiogénico por takotsubo, especialmente aquellos con patrón de ballooning apical. 1, 2

• Realizar ecocardiografía Doppler continuo o registro de presión del VI durante angiografía para detectar y cuantificar el gradiente de presión 1, 2
• Esta evaluación determina completamente la estrategia terapéutica subsecuente 1
• Repetir estudios Doppler seriados si se usan catecolaminas, ya que pueden desarrollar gradiente evolutivo 1

Manejo Según Presencia o Ausencia de LVOTO

Si LVOTO está PRESENTE:

Evitar absolutamente catecolaminas, inotrópicos tradicionales y nitroglicerina, ya que empeoran el gradiente y pueden ser letales. 1, 2, 3

• Administrar fenilefrina (vasopresor puro alfa-agonista) para aumentar la poscarga y reducir el gradiente 4
• Iniciar betabloqueadores en dosis bajas (si no hay bradicardia severa o hipotensión extrema) para aumentar el tiempo de llenado diastólico 4
• Administrar líquidos IV para mejorar la precarga 4
• Considerar balón de contrapulsación intra-aórtico (IABP) como terapia de primera línea para shock refractario con LVOTO 2, 5

Si LVOTO está AUSENTE:

Levosimendan (sensibilizador de calcio) es el inotrópico preferido y más seguro como alternativa a las catecolaminas. 1, 2, 6

• Si levosimendan no está disponible, las catecolaminas pueden administrarse con extrema precaución, reconociendo que se asocian con 20% de mortalidad 1, 2
• Evitar dobutamina y norepinefrina como primera línea, ya que pueden inducir o empeorar el takotsubo 7, 8
• Considerar IABP para shock refractario sin LVOTO 5
• Considerar VA-ECMO (oxigenación por membrana extracorpórea venoarterial) para shock persistente o paro cardíaco que no responde al tratamiento máximo 5, 9

Terapia Farmacológica Aguda Concomitante

Iniciar IECA o ARA-II inmediatamente en todos los pacientes hemodinámicamente estables, ya que facilitan la recuperación del VI y mejoran la supervivencia al año. 2, 3, 5

• Administrar diuréticos para edema pulmonar 1, 2, 3
• Usar nitroglicerina solo si se ha descartado LVOTO, ya que reduce las presiones de llenado del VI y VD 1
• Evitar completamente medicamentos que prolonguen el QT en fase aguda, por riesgo de torsades de pointes, TV y FV 5

Manejo de Complicaciones Específicas

Arritmias Ventriculares:

• Considerar chaleco desfibrilador portátil (life vest) para prolongación excesiva del QT o arritmias ventriculares potencialmente letales 2, 5
• Usar betabloqueadores con extrema precaución si QTc >500 ms o bradicardia, por riesgo de torsades de pointes dependiente de pausas 1, 2
• Los desfibriladores implantables tienen valor incierto dada la reversibilidad de la disfunción 2

Bradicardia Hemodinámicamente Significativa:

• Colocar marcapasos transvenoso temporal 2, 5

Trombo del VI:

• Iniciar anticoagulación con heparina IV o subcutánea cuando se detecta trombo del VI 2, 3, 5
• Considerar anticoagulación profiláctica en disfunción severa del VI con ballooning apical extenso por alto riesgo de formación de trombos 5
• Warfarina de intensidad moderada (INR 2.0-3.0) por al menos 3 meses si se identifica trombo agudo 2, 3

Trampas Críticas a Evitar

Las catecolaminas (dobutamina, norepinefrina, dopamina) NO deben usarse como primera línea, ya que pueden empeorar el takotsubo y se asocian con 20% de mortalidad. 1, 2, 7, 8

• La nitroglicerina está contraindicada si hay LVOTO, ya que empeora el gradiente de presión 1, 2, 3
• No iniciar IABP o dopamina sin descartar LVOTO primero, ya que pueden deteriorar dramáticamente la hemodinamia 4
• Los betabloqueadores están contraindicados en insuficiencia cardíaca aguda severa con FEVI baja e hipotensión 1

Monitoreo y Seguimiento

• Realizar ecocardiografía seriada para monitorear la recuperación de la función del VI, que típicamente ocurre en 1-4 semanas 2, 5
• Vigilar desarrollo de fibrilación auricular de novo, disfunción del nodo sinusal y bloqueo AV 2, 3
• Documentar recuperación completa de la función del VI para confirmar el diagnóstico 2, 5
• Monitorear telemetría continua por arritmias ventriculares malignas, que ocurren más frecuentemente en días 2-4 de hospitalización 1

Terapia a Largo Plazo Post-Recuperación

Continuar IECA o ARA-II a largo plazo, ya que se asocian con mejor supervivencia y menores tasas de recurrencia. 2, 3, 5

• Descontinuar betabloqueadores después de la recuperación documentada de la FEVI, ya que no previenen recurrencia ni confieren beneficio de supervivencia 2, 3
• La recurrencia ocurre en aproximadamente 5% de los casos, típicamente entre 3 semanas y 3.8 años después del evento inicial 1