Кардиогенный шок: последние исследования и рекомендации
Немедленная реваскularизация остается единственной стратегией с доказанным снижением смертности
Ранняя реваскуляризация инфаркт-связанной артерии в течение 2 часов является краеугольным камнем лечения кардиогенного шока при остром инфаркте миокарда и единственной терапией, подтвержденной рандомизированными исследованиями. 1, 2
Стратегия реваскуляризации
Немедленная ангиография и ЧКВ только инфаркт-связанной артерии — исследование CULPRIT-SHOCK (2021) продемонстрировало снижение 30-дневной смертности или потребности в заместительной почечной терапии при реваскуляризации только виновной артерии по сравнению с многососудистым ЧКВ: 45,9% против 55,4% (ОР 0,83; 95% ДИ 0,71-0,96; P=0,01) 3
Поэтапная реваскуляризация при многососудистом поражении должна рассматриваться после стабилизации состояния, а не одномоментное вмешательство 4, 5
Транспортировка в центр с возможностями механической поддержки кровообращения должна быть приоритетной, так как смертность достигает 40-52% даже при оптимальном лечении 1, 2, 5, 6, 3
Вазопрессорная и инотропная терапия
Выбор вазопрессора первой линии
Норэпинефрин является препаратом первой линии для поддержания среднего артериального давления ≥65 мм рт.ст., начиная с дозы 0,05-0,1 мкг/кг/мин 1, 2
Допамин или эпинефрин предпочтительны при нестабильной брадикардии из-за хронотропного эффекта 1
Фенилэфрин или вазопрессин (чистые вазопрессоры) показаны при динамической обструкции выходного тракта левого желудочка 1
Вазопрессин предпочтителен при рефрактерной гипоксемии или ацидозе, когда эффективность катехоламинов снижена 1
Инотропная поддержка
Добутамин (2,5-10 мкг/кг/мин) добавляется при недостаточном сердечном выбросе, несмотря на адекватную преднагрузку, но увеличивает потребность миокарда в кислороде 1, 2
Милринон и левосимендан имеют ограниченную ценность для начальной стабилизации из-за риска усугубления ишемии миокарда 1
Минимальная доза и кратчайшая продолжительность применения вазоактивных препаратов критически важны 4, 5
Механическая поддержка кровообращения: современные данные
Impella — новые доказательства эффективности
Impella показала преимущество в выживаемости у высокоселективных пациентов с 85% выживаемостью до эксплантации устройства при раннем применении по сравнению с 51% исторической выживаемостью 7, 6
Показания для раннего применения Impella
Персистирующая гемодинамическая, электрическая или респираторная нестабильность несмотря на начальные меры 1
Высокий риск коронарной анатомии или тяжелая дисфункция желудочков 1
Профилактическое применение при ЧКВ высокого риска для поддержания гемодинамической стабильности 7
Выбор модели Impella
Impella 2.5 обеспечивает до 2,5 л/мин через чрескожный доступ, но может быть недостаточна при высоком ИМТ или тяжелом шоке 7
Impella 5.0/5.5 для пациентов, требующих более высокого потока (5,0-5 л/мин) и длительной поддержки 7
Impella RP специально разработана для поддержки правого желудочка, обеспечивая до 4,0 л/мин 7, 8
Антикоагуляция при Impella
Начальный болюс нефракционированного гепарина 100 ЕД/кг (максимум 5000 ЕД) при имплантации с последующей инфузией для поддержания АЧТВ 1,5-2,0 от контроля 7, 8
Риск кровотечений выше при Impella по сравнению с ВАБК: 8,5% против 3,0% 7
Сосудистые осложнения также чаще: 9,8% против 3,8% 7
Противопоказания для Impella
- Тромб левого желудочка 7
- Тяжелый аортальный стеноз или значимая аортальная недостаточность 7
- Тяжелое заболевание периферических артерий 7
- Расслоение аорты 7
VA-ECMO и разгрузка левого желудочка
VA-ECMO обеспечивает бивентрикулярную поддержку, но увеличивает постнагрузку левого желудочка и может вызвать растяжение желудочка, требуя дополнительной разгрузки 1, 7
Комбинация VA-ECMO с Impella рекомендуется для предотвращения растяжения левого желудочка и ухудшения отека легких при бивентрикулярной недостаточности 7
Исследования ECLS-SHOCK и DanGer-SHOCK не показали преимущества VA-ECMO в смертности 7
ВАБК — не рекомендуется рутинно
Внутриаортальная баллонная контрпульсация не рекомендуется для рутинного применения на основании исследования IABP-SHOCK II, не показавшего снижения смертности 1, 7, 5
Классификация SCAI и индивидуализация терапии
Классификация SCAI позволяет стратифицировать пациентов от стадии A (риск шока) до стадии E (экстремальный шок) с 30-дневной смертностью, возрастающей по стадиям 1
Стадии A-B (ранний шок): стабильные пациенты могут направляться непосредственно на коронарографию 1
Стадии C-E (прогрессирующий/экстремальный шок): требуют раннего рассмотрения механической поддержки кровообращения 1
Мониторинг и оценка гемодинамики
Катетеризация легочной артерии должна рассматриваться рано у пациентов, не отвечающих на начальную терапию, так как ассоциирована с улучшением исходов 4
Сердечная мощность (cardiac power output) критична для выбора устройства и стратегии отлучения 7
Лактат и индекс пульсации легочной артерии помогают в выборе механической поддержки 7
Эхокардиография должна выполняться ежедневно для оценки функции желудочков, сердечного выброса и давления наполнения 1
Респираторная поддержка
Интубация показана немедленно при уровне сознания по шкале Глазго <8 или чрезмерной работе дыхания с отеком легких 2
Целевая сатурация кислорода >94% с положительным давлением конца выдоха (PEEP) для рекрутирования альвеол 2
Механическая вентиляция снижает потребность миокарда в кислороде и улучшает оксигенацию 2
Shock-команды и системный подход
Мультидисциплинарная shock-команда должна привлекаться рано для выявления кандидатов на временную и/или длительную механическую поддержку 1, 4
Стандартизированные протоколы в специализированных центрах кардиогенного шока показали многообещающие результаты 1
30-дневная выживаемость 67,2% и 60-дневная 65,6% при использовании протоколизированного подхода с Impella 7
Критические ошибки, которых следует избегать
Задержка реваскуляризации для установки механической поддержки — последствия неясны, ожидаются специальные исследования 1
Прогрессивная эскалация вазопрессоров и инотропов без рассмотрения механической поддержки 1
Многососудистое ЧКВ при первичном вмешательстве вместо реваскуляризации только виновной артерии 3
Недооценка потребности в паллиативной помощи — только 4,5% пациентов получали паллиативные услуги, хотя больше могли бы получить пользу от ранних обсуждений целей лечения 1
Чрезмерный объем контраста при ангиографии у пациентов с острым повреждением почек — использовать <100 мл изоосмолярного контраста 2
Прогноз и реалистичные ожидания
Смертность остается высокой на уровне 40-50% в течение последних двух десятилетий, несмотря на все достижения 1, 4, 5, 6, 3