What is the recommended method of removal for a woman over 25 years old with CIN 2 positive for high‑risk HPV‑16 who wants to become pregnant in the future?

Điều trị cắt bỏ cho phụ nữ trên 25 tuổi với CIN 2 dương tính HPV-16 muốn có thai

Đối với phụ nữ trên 25 tuổi có CIN 2 dương tính HPV-16 và mong muốn mang thai trong tương lai, phương pháp cắt bỏ được khuyến nghị là thủ thuật LEEP (Loop Electrosurgical Excision Procedure) hoặc cắt chóp tử cung bằng dao lạnh, với LEEP được ưu tiên hơn do ít biến chứng sản khoa hơn. 1, 2

Lý do ưu tiên điều trị cắt bỏ trong trường hợp này

Yếu tố nguy cơ cao với HPV-16

• HPV-16 làm tăng nguy cơ tiến triển lên tổn thương độ cao hơn lên 71%, so với chỉ 32% đối với các típ HPV nguy cơ cao khác 1
• HPV-16 là yếu tố độc lập duy nhất có ý nghĩa thống kê dự đoán sự tồn tại của HPV sau cắt chóp (p=0.021) 3
• Phụ nữ nhiễm HPV-16 trước cắt chóp cần được theo dõi chặt chẽ hơn do nguy cơ tái phát cao hơn 3

Ngưỡng điều trị thấp hơn ở nhóm tuổi này

• Phụ nữ từ 25-40 tuổi có CIN 2 có nguy cơ CIN3+ trong mẫu LEEP là 24.9% (bao gồm 1 trường hợp ung thư biểu mô tế bào vảy vi xâm lấn), cao hơn đáng kể so với phụ nữ dưới 25 tuổi (7.1%, p<0.05) 4
• Nguy cơ ung thư xâm lấn tích lũy trong 20 năm cao hơn đáng kể ở phụ nữ ≥30 tuổi khi chẩn đoán CIN2 (5.30% so với 1.52% ở phụ nữ <30 tuổi) 5

Kết hợp HPV-16 với mong muốn sinh con

• Khoảng 30% bệnh nhân CIN2 có HPV-16 và tế bào học ASC-US/LSIL cũng có CIN3+, cho thấy cần can thiệp phẫu thuật 4
• Phân tích đa biến xác định HPV-16/18 (OR 2.61,95% CI 1.41-4.85) là yếu tố nguy cơ độc lập cho CIN3+ 4

Phương pháp cắt bỏ được khuyến nghị

LEEP (Loop Electrosurgical Excision Procedure)

• LEEP là phương pháp ưu tiên vì có thể thực hiện ngoại trú, ít xâm lấn hơn, và bảo tồn cấu trúc cổ tử cung tốt hơn 2
• LEEP loại bỏ hiệu quả nhiễm HPV nguy cơ cao với tỷ lệ thanh thải 82.2% sau 6 tháng ở bệnh nhân có bờ cắt âm tính 6, 3
• Nguy cơ sinh non sau LEEP thấp hơn so với cắt chóp dao lạnh, đặc biệt quan trọng cho phụ nữ muốn có thai 2

Cắt chóp tử cung bằng dao lạnh (Cold-knife conization)

• Là lựa chọn thay thế chấp nhận được, đặc biệt khi tổn thương lớn hoặc nghi ngờ bệnh tuyến 5
• Cung cấp mẫu bệnh phẩm tốt hơn cho đánh giá mô học 5

Các phương pháp KHÔNG được khuyến nghị

• Cắt tử cung KHÔNG phải là điều trị chính cho CIN 2 hoặc CIN 3 ở phụ nữ muốn bảo tồn khả năng sinh sản 5
• Các thủ thuật phá hủy (laser ablation, cryotherapy) không được khuyến nghị vì không cho phép đánh giá mô học đầy đủ 5

Tiêu chí trước khi cắt bỏ

Xác nhận chẩn đoán

• Chẩn đoán mô học CIN 2 được xác nhận qua sinh thiết dưới hướng dẫn soi cổ tử cung 1, 2
• Toàn bộ vùng chuyển tiếp và ranh giới trên của tổn thương phải được nhìn thấy rõ khi soi cổ tử cung 1, 2
• Loại trừ bệnh tuyến (cervical glandular intraepithelial neoplasia hoặc adenocarcinoma in situ) 5

Đánh giá yếu tố nguy cơ

• Xác định típ HPV (đặc biệt HPV-16/18) 1, 4
• Đánh giá kích thước tổn thương: tổn thương >2 góc phần tư là yếu tố nguy cơ cao 1, 2
• Tế bào học độ cao (HSIL) là yếu tố nguy cơ độc lập (OR 4.14,95% CI 2.03-8.47) 4

Theo dõi sau cắt bỏ

Giai đoạn đầu (6 tháng đầu)

• Xét nghiệm HPV nguy cơ cao kết hợp với tế bào học tại 6 tháng sau thủ thuật 6, 3
• Soi cổ tử cung nếu HPV vẫn dương tính hoặc tế bào học bất thường 1, 2

Yếu tố tiên lượng sau cắt bỏ

• Tải lượng virus cao trước cắt chóp (RLU/PC >500) liên quan đáng kể với HPV tồn tại sau cắt chóp (43.8% so với 9.8% ở tải lượng thấp, p=0.005) 6
• Bệnh nhân có HPV-16 trước cắt chóp cần theo dõi chặt chẽ hơn do nguy cơ tồn tại HPV cao hơn 3

Tiêu chí trở lại tầm soát thường quy

• Sau 3 năm theo dõi, có thể trở lại tầm soát ung thư cổ tử cung tiêu chuẩn 3 năm một lần khi đạt được hai lần xét nghiệm HPV nguy cơ cao âm tính liên tiếp cách nhau 12 tháng 1

Cảnh báo quan trọng

Khi nào KHÔNG nên cắt bỏ ngay

• Nếu bệnh nhân đang mang thai, mục tiêu chính là loại trừ ung thư xâm lấn; sinh thiết hoặc cắt bỏ nên hoãn lại sau khi sinh trừ khi nghi ngờ mạnh bệnh xâm lấn 2, 7

Nguy cơ cần tư vấn

• Nguy cơ ung thư xâm lấn tích lũy trong 20 năm sau điều trị cắt bỏ là 0.76%, thấp hơn đáng kể so với theo dõi tích cực (2.65%) 5, 1
• Nguy cơ sinh non sau thủ thuật cắt bỏ cổ tử cung, mặc dù LEEP có nguy cơ thấp hơn cắt chóp dao lạnh 2
• Khoảng 33% tổn thương CIN2 tiến triển lên CIN3+ trong vòng 24 tháng theo dõi 1, 2