Prise en charge du trouble anxieux
Pour un adulte présentant un trouble anxieux, débutez par un inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine (ISRS)—escitalopram ou sertraline—ou proposez une thérapie cognitivo-comportementale (TCC) individuelle; la combinaison des deux approches produit des résultats supérieurs à chaque modalité seule pour les cas modérés à sévères. 1, 2, 3
Traitement pharmacologique de première ligne
ISRS recommandés
Escitalopram et sertraline sont les agents de premier choix en raison de leur profil d'effets secondaires favorable, de leur faible potentiel d'interactions médicamenteuses et de leur risque minimal de syndrome de sevrage comparativement aux autres ISRS. 2, 3
Paroxétine et fluvoxamine démontrent une efficacité comparable mais sont réservés comme agents de deuxième intention en raison de taux plus élevés de symptômes de sevrage et d'un potentiel accru d'interactions médicamenteuses. 1, 2
Posologie initiale et titration
Commencez l'escitalopram à 5–10 mg par jour et augmentez par paliers de 5–10 mg toutes les 1–2 semaines jusqu'à une dose cible de 10–20 mg/jour. 2
Débutez la sertraline à 25–50 mg par jour et augmentez par paliers de 25–50 mg toutes les 1–2 semaines jusqu'à une dose cible de 50–200 mg/jour. 2
La titration progressive minimise l'anxiété initiale, l'agitation ou les symptômes d'activation qui peuvent survenir au début du traitement par ISRS. 2
Chronologie de la réponse thérapeutique
Une amélioration statistiquement significative peut apparaître dès la semaine 2, une amélioration cliniquement significative est attendue à la semaine 6, et le bénéfice thérapeutique maximal est atteint après 12 semaines ou plus. 2
Ne pas abandonner le traitement prématurément; la réponse complète peut nécessiter 12 semaines ou davantage. 2
Traitement pharmacologique de deuxième ligne
Inhibiteurs de la recapture de la sérotonine-noradrénaline (IRSN)
Venlafaxine à libération prolongée (75–225 mg/jour) constitue une alternative efficace lorsque la réponse à un ISRS est inadéquate après 8–12 semaines à dose thérapeutique. 1, 2, 4
La venlafaxine nécessite une surveillance de la pression artérielle en raison du risque d'hypertension soutenue. 2
Duloxétine (60–120 mg/jour) démontre une efficacité dans le trouble anxieux généralisé et offre des bénéfices additionnels pour les patients présentant des douleurs comorbides. 2
Psychothérapie de première ligne
Thérapie cognitivo-comportementale (TCC)
La TCC individuelle (12–20 séances) est la psychothérapie avec le plus haut niveau de preuve pour les troubles anxieux, produisant des tailles d'effet importantes (Hedges g = 1,01 pour le trouble anxieux généralisé). 1, 2, 5
La TCC individuelle est prioritaire par rapport à la thérapie de groupe en raison de son efficacité clinique et économique supérieure. 1, 2
Les éléments spécifiques de la TCC comprennent l'éducation sur l'anxiété, la restructuration cognitive pour contester les distorsions, les techniques de relaxation et l'exposition graduelle lorsqu'appropriée. 2
Si le patient refuse la TCC en face-à-face, l'auto-assistance basée sur la TCC avec soutien professionnel constitue une alternative viable. 1
Traitement combiné
Pharmacothérapie + TCC
Pour les patients présentant une anxiété modérée à sévère, l'association d'un ISRS et de la TCC individuelle produit une réduction symptomatique et une amélioration fonctionnelle supérieures à chaque modalité seule. 2, 5, 6
La combinaison est soutenue par des preuves de force modérée à élevée. 2
Notez que les lignes directrices japonaises de 2023 n'émettent pas de recommandation formelle pour l'utilisation systématique de la thérapie combinée dans le trouble d'anxiété sociale en raison d'une qualité de preuve insuffisante, bien que cette approche soit couramment employée en pratique clinique. 1
Stratégie en cas de réponse inadéquate
Après 8–12 semaines à dose thérapeutique
Passez à un autre ISRS (par exemple, de sertraline à escitalopram ou vice versa) si la réponse est inadéquate après 8–12 semaines à dose thérapeutique avec bonne observance. 2
Ajoutez la TCC individuelle si elle n'a pas encore été mise en œuvre. 2
Envisagez un IRSN (venlafaxine ou duloxétine) comme alternative de deuxième ligne. 2, 4
Médicaments à éviter
Benzodiazépines
Les benzodiazépines doivent être limitées à un usage adjuvant de courte durée (jours à quelques semaines) en raison du risque élevé de dépendance, de tolérance, d'altération cognitive et de syndromes de sevrage. 2, 3, 6
Elles ne doivent pas être utilisées comme traitement de première ligne ou à long terme pour les troubles anxieux. 2
Bêta-bloquants
- Les bêta-bloquants (aténolol, propranolol) sont déconseillés pour le trouble d'anxiété sociale selon les lignes directrices canadiennes en raison de preuves négatives. 2
Effets secondaires courants des ISRS/IRSN
Nausées, dysfonction sexuelle, céphalées, insomnie, bouche sèche, diarrhée, brûlures d'estomac, somnolence, étourdissements et rêves intenses. 2
La plupart des effets indésirables apparaissent dans les premières semaines et se résorbent généralement avec la poursuite du traitement. 2
Avertissement critique: Tous les ISRS comportent un avertissement encadré concernant les idées et comportements suicidaires; une surveillance étroite est essentielle, particulièrement durant les premiers mois et après les ajustements posologiques. 2
Durée du traitement et prévention de la rechute
Poursuivez le traitement médicamenteux efficace pendant un minimum de 9–12 mois après l'obtention de la rémission pour prévenir la rechute. 2
Réévaluez mensuellement jusqu'à stabilisation des symptômes, puis tous les 3 mois. 2
Lors de l'arrêt, diminuez progressivement la médication sur 10–14 jours (ou plus) pour éviter le syndrome de sevrage, particulièrement avec les ISRS à demi-vie courte. 2
Interventions adjuvantes non pharmacologiques
L'activité physique structurée et l'exercice procurent une réduction modérée à importante des symptômes anxieux. 2
Les techniques de respiration, la relaxation musculaire progressive, les stratégies d'ancrage et la pleine conscience constituent des adjuvants utiles au traitement primaire. 2
Évitez la caféine excessive et l'alcool, car les deux peuvent exacerber les symptômes anxieux. 2
Pièges cliniques à éviter
Ne pas commencer une pharmacothérapie pour une anxiété légère avant d'avoir essayé des interventions non pharmacologiques fondées sur des preuves telles que la TCC, qui procurent des bénéfices plus durables. 2
Ne pas escalader les doses trop rapidement; permettez 1–2 semaines entre les augmentations pour évaluer la tolérabilité et éviter de dépasser la fenêtre thérapeutique. 2
Ne pas interpréter l'absence de réponse précoce comme un échec thérapeutique; la réponse complète nécessite souvent 12 semaines ou plus. 2
Environ 50 % des patients n'atteignent pas la rémission complète avec la pharmacothérapie de première ligne seule, soulignant la nécessité de stratégies adjuvantes. 2