Reversión de Rivaroxabán: Vitamina K, Plasma Fresco y Crioprecipitados NO Son Efectivos
La vitamina K, el plasma fresco congelado (PFC) y los crioprecipitados NO deben utilizarse para revertir rivaroxabán en pacientes con sangrado potencialmente mortal o que requieren cirugía de emergencia, ya que estos agentes no revierten los anticoagulantes orales directos (DOACs). 1, 2
Agentes de Reversión Específicos para Rivaroxabán
El andexanet alfa es el agente de reversión específico aprobado para rivaroxabán y otros inhibidores del factor Xa. 3 Si andexanet alfa no está disponible, los concentrados de complejo protrombínico de cuatro factores (4F-PCC) a dosis de 50 U/kg IV son la alternativa recomendada. 3
Protocolo de Reversión Recomendado
Para sangrado potencialmente mortal asociado con rivaroxabán: administrar andexanet alfa según el protocolo aprobado, o si no está disponible, 4F-PCC a 50 U/kg IV. 3
Medidas de soporte inmediatas: suspender rivaroxabán inmediatamente, mantener diuresis/soporte de volumen, compresión mecánica o intervención para establecer hemostasia, y transfundir glóbulos rojos según necesidad. 3
Considerar carbón activado si la última dosis fue dentro de las 2-4 horas previas. 3
Por Qué Estos Agentes NO Funcionan
Vitamina K
La vitamina K NO tiene efecto sobre rivaroxabán porque este fármaco inhibe directamente el factor Xa, sin afectar la síntesis de factores de coagulación dependientes de vitamina K. 1, 2
La vitamina K solo es efectiva para revertir antagonistas de vitamina K (warfarina), no para DOACs. 3
La etiqueta de la FDA para rivaroxabán establece explícitamente: "El sulfato de protamina y la vitamina K no se espera que afecten la actividad anticoagulante de rivaroxabán." 1
Plasma Fresco Congelado (PFC)
El PFC NO contiene concentraciones suficientes de factores de coagulación para superar la inhibición directa del factor Xa por rivaroxabán. 2, 4
Las guías WSES 2023 recomiendan dar PFC como agente de reversión de antagonistas de vitamina K solo si no hay otro tratamiento disponible, y esto NO aplica para rivaroxabán. 3
El PFC tiene múltiples desventajas: inicio de acción lento (horas vs. minutos con PCC), riesgo de sobrecarga de volumen, necesidad de compatibilidad ABO, y mayor riesgo de reacciones transfusionales. 3, 5
Crioprecipitados
Los crioprecipitados NO están indicados para reversión de anticoagulantes. 6
Los crioprecipitados contienen principalmente fibrinógeno, factor VIII, factor von Willebrand y factor XIII, ninguno de los cuales revierte la inhibición del factor Xa. 6
Su uso está limitado a deficiencias específicas de fibrinógeno o factor VIII, no para reversión de DOACs. 6
Evaluación de Laboratorio Antes de la Reversión
Obtener niveles cuantitativos de rivaroxabán mediante ensayo anti-Xa cromogénico calibrado específicamente para rivaroxabán si está disponible, pero NO retrasar el tratamiento esperando resultados en sangrado potencialmente mortal. 3, 7
Niveles >50 ng/mL indican anticoagulación clínicamente significativa que requiere consideración de reversión en sangrado mayor. 3, 7
Niveles >30 ng/mL pueden justificar reversión en escenarios de sangrado potencialmente mortal. 3, 7
Evaluar función renal (aclaramiento de creatinina) porque la vida media de rivaroxabán se prolonga significativamente en insuficiencia renal. 7, 1
Errores Comunes a Evitar
NO administrar vitamina K pensando que "no hace daño" – esto retrasa el tratamiento apropiado y crea falsa seguridad. 1, 2
NO usar PFC como primera línea – es ineficaz para DOACs y expone al paciente a riesgos transfusionales innecesarios. 3, 2
NO confundir rivaroxabán con warfarina – son mecanismos de acción completamente diferentes que requieren estrategias de reversión distintas. 1, 2
NO esperar resultados de laboratorio en sangrado potencialmente mortal – iniciar reversión inmediatamente basándose en la presentación clínica. 3
Rivaroxabán NO es dializable debido a su alta unión a proteínas plasmáticas (>90%). 1
Consideraciones Especiales
La vida media de rivaroxabán es de 5-9 horas en pacientes jóvenes sanos, pero se prolonga significativamente en ancianos y pacientes con insuficiencia renal. 1
Si la última dosis fue hace >24 horas en pacientes con función renal normal, es poco probable que se necesite reversión porque el fármaco ya se habrá eliminado. 3
Los concentrados de complejo protrombínico activado (aPCC/FEIBA) a 50 U/kg IV pueden considerarse si ni andexanet alfa ni 4F-PCC están disponibles, aunque la evidencia es limitada. 3