Can thrombolysis be administered to a patient with acute ST‑segment‑elevation myocardial infarction who has severe hypertension (systolic >180 mm Hg or diastolic >110 mm Hg), and how should the blood pressure be lowered before giving thrombolytic therapy?

Trombólisis en STEMI con Hipertensión Severa

Recomendación Principal

La hipertensión severa (presión sistólica >180 mmHg o diastólica >110 mmHg) es una contraindicación RELATIVA para trombólisis, no absoluta—se puede administrar terapia trombolítica después de reducir la presión arterial por debajo de estos umbrales. 1

Estrategia de Manejo Algorítmico

Paso 1: Evaluar Tiempo y Disponibilidad de ICP

• Si ICP primaria está disponible dentro de 120 minutos del diagnóstico de STEMI: Proceder directamente a ICP primaria sin trombólisis, independientemente de la presión arterial. 1, 2
• Si ICP primaria NO puede realizarse dentro de 120 minutos: Considerar trombólisis después de controlar la hipertensión. 1, 2

Paso 2: Reducción de Presión Arterial Pre-Trombólisis

Cuando la trombólisis es la estrategia elegida y la presión arterial está elevada:

• Administrar betabloqueadores intravenosos para reducir la presión arterial por debajo de 180/110 mmHg antes de iniciar trombólisis. 1
• El objetivo es razonable usar betabloqueadores IV en el contexto agudo para manejar hipertensión en pacientes con STEMI que no tienen contraindicaciones (shock cardiogénico, insuficiencia cardíaca severa, bradicardia). 1
• No retrasar la reperfusión más de lo necesario—el control de presión arterial debe ser rápido (minutos, no horas). 2

Paso 3: Administración de Trombólisis

Una vez que la presión arterial está controlada (<180/110 mmHg):

• Administrar un agente fibrinolítico específico de fibrina (tenecteplase, alteplase o reteplase) dentro de 10 minutos de la decisión. 1, 2
• Iniciar aspirina oral o IV inmediatamente. 1, 2
• Agregar clopidogrel como terapia antiplaquetaria dual. 1, 2
• Administrar anticoagulación: enoxaparina IV seguida de dosis subcutánea (preferida sobre heparina no fraccionada). 1

Paso 4: Transferencia Post-Trombólisis

• Transferir inmediatamente a un centro con capacidad de ICP después de la trombólisis, independientemente del éxito aparente. 1, 2
• Realizar angiografía y ICP del vaso relacionado con el infarto entre 2-24 horas después de trombólisis exitosa. 1, 2
• Realizar ICP de rescate inmediatamente si la trombólisis falla (<50% de resolución del segmento ST a los 60-90 minutos). 1, 2

Contraindicaciones Absolutas vs. Relativas

Contraindicaciones ABSOLUTAS (nunca administrar trombólisis): 1

• Hemorragia intracraneal previa
• Lesión vascular cerebral estructural conocida
• Neoplasia intracraneal maligna
• Accidente cerebrovascular isquémico en los últimos 3 meses (excepto ACV isquémico agudo en las últimas 3 horas)
• Sospecha de disección aórtica
• Sangrado activo (excepto menstruación) o diátesis hemorrágica
• Trauma craneal o facial cerrado significativo en los últimos 3 meses

Contraindicaciones RELATIVAS (pueden administrarse después de mitigar el riesgo): 1

• Presión arterial sistólica >180 mmHg o diastólica >110 mmHg en la presentación
• Historia de hipertensión crónica, severa y mal controlada
• ACV isquémico hace más de 3 meses
• RCP traumática o prolongada (>10 minutos)
• Cirugía mayor en las últimas 3 semanas
• Sangrado interno en las últimas 2-4 semanas
• Embarazo
• Uso actual de anticoagulantes (INR más alto correlaciona con mayor riesgo de sangrado)

Errores Comunes a Evitar

• No rechazar automáticamente la trombólisis por hipertensión elevada—es una contraindicación relativa que puede manejarse con control rápido de presión arterial. 1
• No usar fondaparinux como único anticoagulante durante ICP—tiene alto riesgo de trombosis del catéter. 3
• No administrar prasugrel dentro de las 24 horas de trombólisis fibrinoespecífica—aumenta el riesgo de sangrado. 3
• No retrasar la reperfusión esperando resultados de troponina—el diagnóstico por ECG es suficiente para proceder. 3

Consideraciones de Calidad de Vida y Mortalidad

• La trombólisis reduce la mortalidad hasta en 30% cuando se administra tempranamente, con el mayor beneficio en las primeras 2 horas del inicio de síntomas. 4, 5
• ICP primaria es superior a trombólisis cuando está disponible dentro del tiempo objetivo, reduciendo mortalidad, reinfarto y accidente cerebrovascular. 6
• El sangrado intracraneal ocurre en aproximadamente 1.8% de pacientes con trombólisis, siendo la complicación más grave. 5
• La hipertensión no controlada aumenta significativamente el riesgo de hemorragia intracraneal con trombólisis, justificando el control previo de presión arterial. 1, 7