Tratamento de Tuberculose Pulmonar Sensível a Drogas
O regime preferido para tuberculose pulmonar recém-diagnosticada e sensível a drogas consiste em 6 meses de tratamento: fase intensiva de 2 meses com quatro drogas (isoniazida, rifampicina, pirazinamida, etambutol) seguida por fase de continuação de 4 meses com duas drogas (isoniazida e rifampicina), ambas administradas diariamente. 1, 2
Fase Intensiva (Primeiros 2 Meses)
Regime de quatro drogas diárias (56 doses em 8 semanas):
- Isoniazida (INH): 5 mg/kg (≈300 mg) diariamente 1, 2
- Rifampicina (RIF): 10 mg/kg (≈600 mg para pacientes ≥50 kg, 450 mg para <50 kg) diariamente 1, 2
- Pirazinamida (PZA): 35 mg/kg diariamente para pacientes <50 kg ou 2,0 g diariamente para pacientes >50 kg 2
- Etambutol (EMB): 15 mg/kg diariamente 1, 2
Justificativa para quatro drogas: O etambutol é obrigatório no regime inicial porque uma proporção substancial de casos novos de TB em todo o mundo é causada por organismos resistentes à isoniazida. 2 O etambutol só pode ser omitido quando testes de sensibilidade confirmam suscetibilidade completa à isoniazida e rifampicina, ou quando a resistência primária à isoniazida na comunidade é documentada como <4%. 2, 3
Fase de Continuação (Meses 3-6)
Regime de duas drogas diárias (126 doses em 18 semanas):
Extensão da fase de continuação: Pacientes com doença cavitária na radiografia de tórax inicial E que permanecem cultura-positivos após 2 meses de tratamento devem receber fase de continuação estendida de 7 meses (total de 9 meses de terapia). 1, 2
Esquema de Administração
- Dosagem diária é fortemente preferida para ambas as fases intensiva e de continuação. 2
- Quando terapia diretamente observada (TDO) é empregada, um esquema de 5 dias por semana é uma alternativa aceitável a 7 dias por semana, baseado em extensa experiência clínica. 1, 2
- TDO deve ser usada para todos os pacientes com tuberculose para garantir conclusão do tratamento e prevenir emergência de resistência a drogas. 1, 2
Suplementação com Piridoxina (Vitamina B6)
Piridoxina 25-50 mg diariamente deve ser administrada com isoniazida para todos os indivíduos em risco de neuropatia, incluindo: 1, 2
- Gestantes
- Lactantes
- Pessoas infectadas pelo HIV
- Pacientes com diabetes
- Pacientes com alcoolismo
- Pacientes com desnutrição ou insuficiência renal crônica
- Idosos
Se neuropatia periférica se desenvolver, a dose de piridoxina deve ser aumentada para 100 mg diariamente. 1, 2
Regimes Alternativos (Menos Preferidos)
Dosagem Três Vezes por Semana
- Pode ser considerada apenas para pacientes HIV-negativos com baixo risco de recaída (doença não-cavitária e/ou esfregaço-negativo) após período inicial de 2 semanas de terapia diária. 1, 2
- Use este regime com cautela: doses perdidas podem levar a falha de tratamento e resistência adquirida a drogas. 1
Dosagem Duas Vezes por Semana
- Contraindicada em pacientes infectados pelo HIV ou aqueles com doença esfregaço-positivo e/ou cavitária. 1, 2
- Doses perdidas efetivamente se tornam terapia uma vez por semana, que é inferior. 1, 2
Considerações Especiais para Pacientes HIV-Positivos
- Para pacientes infectados pelo HIV recebendo terapia antirretroviral (TARV), use o regime padrão de 6 meses com dosagem diária. 1
- Nunca use regimes intermitentes (duas ou três vezes por semana) em pacientes HIV-positivos, pois estão associados a altas taxas de recaída e emergência de resistência a drogas. 1, 4
- Na situação incomum em que um paciente HIV-positivo NÃO recebe TARV durante o tratamento da tuberculose, estenda a fase de continuação por 3 meses adicionais (total de 9 meses de terapia). 1
Armadilhas Críticas a Evitar
Nunca omita etambutol do regime inicial a menos que resultados de suscetibilidade a drogas já estejam disponíveis e confirmem suscetibilidade completa à isoniazida e rifampicina, ou a prevalência comunitária de resistência primária à isoniazida seja documentada como <4%. 2, 3
Dosagem duas vezes por semana não deve ser usada em pacientes de alto risco (infectados pelo HIV ou doença cavitária/esfregaço-positivo) porque aumenta marcadamente o risco de falha de tratamento e recaída. 1, 2
Nunca adicione uma única droga a um regime que está falhando, pois isso pode rapidamente levar a resistência adquirida. 5
Monitoramento da Resposta ao Tratamento
- Obtenha amostras de escarro para esfregaço e cultura no início, depois mensalmente até que 2 espécimes consecutivos sejam negativos. 1
- Teste de suscetibilidade a drogas para isoniazida, rifampicina, etambutol e pirazinamida deve ser obtido no início. 1
- Realize testes de função hepática basais (AST/ALT e bilirrubina) em pacientes infectados pelo HIV, gestantes, pacientes com história de doença hepática crônica e usuários regulares de álcool. 2