How should thyrotoxicosis be evaluated and managed in children, including recommended laboratory tests, first‑line methimazole dosing, beta‑blocker use, monitoring frequency, and criteria for definitive therapy such as radioactive iodine or thyroidectomy?

Tirotoxicosis en Pediatría

Evaluación Diagnóstica Inicial

La tirotoxicosis en niños requiere confirmación bioquímica inmediata con TSH suprimida y T4 libre/T3 elevadas, seguido de determinación de anticuerpos anti-receptor de TSH (TRAb) para distinguir enfermedad de Graves de otras causas. 1

Pruebas de Laboratorio Esenciales

• Medir TSH, T4 libre y T3 total como primera línea diagnóstica; la TSH estará suprimida (<0.1 mIU/L) y las hormonas tiroideas elevadas en tirotoxicosis activa 1
• Solicitar anticuerpos anti-receptor de TSH (TRAb) o inmunoglobulinas estimulantes del tiroides (TSI) para confirmar enfermedad de Graves, que representa >95% de los casos pediátricos 1, 2
• Considerar gammagrafía con yodo radiactivo o Tc-99m si los anticuerpos son negativos, para diferenciar Graves (captación alta) de tiroiditis (captación baja/ausente) 3
• Evaluar función hepática basal antes de iniciar antitiroideos, especialmente transaminasas, dado el riesgo de hepatotoxicidad 4

Presentación Clínica por Edad

• En niños prepuberales (<10 años): La presentación es atípica con pérdida de peso (86%) y evacuaciones frecuentes como síntomas principales, mientras que irritabilidad, palpitaciones e intolerancia al calor ocurren significativamente menos 5
• Manifestación distintiva prepuberal: Aceleración marcada del crecimiento con puntaje Z de talla de 2.6±0.7 (vs 0.15 en púberes) y edad ósea/edad cronológica de 1.39±0.35, con niveles de T3 significativamente más altos (9.9±2.9 nmol/L) 5
• En adolescentes: Presentación típica similar a adultos con irritabilidad, palpitaciones, intolerancia al calor y bocio 5

Tratamiento de Primera Línea: Metimazol

El metimazol es el único antitiroideo recomendado en niños; el propiltiouracilo está contraindicado por riesgo inaceptable de falla hepática fulminante. 1, 4

Dosificación de Metimazol

• Dosis inicial: 0.2-0.5 mg/kg/día dividido en 1-2 tomas diarias, con dosis máxima de 30 mg/día 4
• Objetivo terapéutico: Mantener T4 libre o índice de T4 libre en rango alto-normal usando la dosis más baja posible 3
• Estrategia de dosis bajas: Utilizar dosis menores de metimazol (0.2-0.3 mg/kg/día) minimiza efectos adversos mayores y menores sin comprometer eficacia 4

Monitoreo Durante Tratamiento con Metimazol

• Primeras 8-12 semanas: Evaluar función tiroidea (TSH, T4 libre) cada 2-4 semanas hasta lograr eutiroidismo 4
• Después de estabilización: Monitorear cada 2-3 meses durante el primer año, luego cada 3-6 meses 4
• Vigilancia de efectos adversos: Evaluar clínicamente en cada visita para detectar rash, fiebre, ictericia o síntomas de agranulocitosis 4
• Pruebas de laboratorio: Biometría hemática completa y función hepática cada 2-4 semanas durante los primeros 3 meses, luego según indicación clínica 4

Efectos Adversos del Metimazol

• Reacciones menores (5-25%): Rash cutáneo, urticaria, artralgias, náusea, que pueden manejarse con antihistamínicos o cambio temporal a dosis menores 4
• Reacciones mayores (0.5-1%): Agranulocitosis, hepatotoxicidad severa, vasculitis ANCA-positiva que requieren suspensión inmediata del fármaco 4
• Mayor riesgo en prepuberales: Los niños prepuberales presentan 71% de reacciones adversas vs 28% en púberes y 25% en postpuberales, con mayor frecuencia de reacciones mayores 5

Advertencia crítica: Suspender metimazol inmediatamente si aparece fiebre, odinofagia, ictericia o conteo de neutrófilos <1000/mm³, y considerar tratamiento definitivo 4

Terapia Adyuvante con Betabloqueadores

Los betabloqueadores son esenciales para control sintomático inmediato mientras los antitiroideos reducen los niveles hormonales. 3

Selección y Dosificación

• Propranolol: 0.5-2 mg/kg/día dividido en 2-3 dosis (preferido por bloqueo adicional de conversión T4→T3) 3
• Atenolol: 0.5-1 mg/kg/día en 1-2 dosis (alternativa cardioselectiva) 3
• Duración: Continuar hasta lograr eutiroidismo bioquímico (típicamente 4-8 semanas), luego descontinuar gradualmente 3

Duración del Tratamiento y Remisión

La tasa de remisión espontánea en niños es baja (10-30%) incluso después de 2 años de tratamiento antitiroideo, significativamente menor que en adultos. 4, 2

Protocolo de Tratamiento

• Duración mínima: 12-24 meses de terapia continua con metimazol antes de considerar suspensión 4, 2
• Tiempo a remisión en prepuberales: Tiende a ser más prolongado que en púberes (diferencia estadísticamente marginal, p=0.09) 5
• Predictores de remisión: Bocio pequeño, niveles bajos de TRAb al diagnóstico, normalización rápida de hormonas tiroideas 4
• Tasa de recaída: 50-70% de los pacientes recaen después de suspender antitiroideos, requiriendo tratamiento definitivo 4, 2

Consideración importante: Dado el bajo índice de remisión y alta tasa de recaída, la mayoría de los niños eventualmente requerirán tratamiento definitivo con yodo radiactivo o cirugía 1, 4

Criterios para Tratamiento Definitivo

El tratamiento definitivo debe considerarse después de 12-24 meses de antitiroideos sin remisión, ante efectos adversos mayores, o en niños prepuberales con curso severo. 4, 2, 5

Indicaciones para Yodo Radiactivo (I-131)

• Edad recomendada: >5 años, aunque algunos centros lo utilizan como primera línea en adolescentes 6, 2
• Indicaciones específicas:
  • Falta de remisión después de 1-2 años de antitiroideos 2
  • Pobre adherencia al tratamiento médico 2
  • Efectos adversos mayores a metimazol 2
  • Recaída después de curso completo de antitiroideos 6

Dosificación de Yodo Radiactivo

• Dosis recomendada: >150 μCi/gramo de tejido tiroideo, con dosis mayores necesarias para bocios grandes 4
• Objetivo: Ablación completa para inducir hipotiroidismo permanente, evitando dosis subóptimas que resultan en persistencia de hipertiroidismo 4
• Preparación: Suspender metimazol 3-7 días antes del tratamiento; considerar reiniciar 3-7 días después si persiste tirotoxicosis severa 4

Seguridad del Yodo Radiactivo en Niños

• Seguimiento a largo plazo: Estudios no han revelado riesgo aumentado aparente de malignidad tiroidea en niños tratados con dosis ablativas 6
• Controversia: Existe exposición corporal total de bajo nivel; algunos expertos recomiendan evitarlo en niños <5 años 4
• Necesidad de estudios: Se requieren estudios a largo plazo en poblaciones más grandes para definir incidencia real de neoplasia tiroidea y otros efectos 6

Indicaciones para Tiroidectomía

• Edad: Considerar en niños <5 años que no responden o presentan efectos adversos mayores a antitiroideos 2
• Indicaciones adicionales:
  • Bocio muy grande (>80-100 gramos) 2
  • Oftalmopatía severa 2
  • Embarazo o planificación de embarazo en adolescentes 2
  • Hipertiroidismo persistente a pesar de antitiroideos y yodo radiactivo 2
  • Preferencia personal del paciente/familia 2

Tipo de Cirugía y Consideraciones

• Procedimiento recomendado: Tiroidectomía total o casi-total 4, 2
• Requisito crítico: Cirujano experimentado en tiroides pediátrica, ya que las complicaciones en niños son considerablemente mayores que en adultos 4
• Complicaciones potenciales: Hipoparatiroidismo permanente (1-5%), lesión del nervio laríngeo recurrente (1-2%), sangrado, infección 4

Consecuencias del Tratamiento Definitivo

Tanto el yodo radiactivo como la tiroidectomía resultan en hipotiroidismo permanente en >90% de los casos, requiriendo terapia de reemplazo con levotiroxina de por vida. 6, 4

Manejo del Hipotiroidismo Post-Tratamiento

• Iniciar levotiroxina: Inmediatamente después de tiroidectomía; 4-8 semanas después de I-131 cuando se desarrolle hipotiroidismo 4
• Dosis inicial: 1.6 μg/kg/día en niños, ajustada según TSH y T4 libre 7
• Monitoreo: TSH y T4 libre cada 6-8 semanas hasta estabilización, luego cada 6-12 meses 7
• Objetivo: TSH 0.5-4.5 mIU/L con T4 libre normal 7

Situaciones Especiales de Alto Riesgo

Tormenta Tiroidea

La tormenta tiroidea es una emergencia endocrinológica potencialmente mortal que debe sospecharse en niños con hipertiroidismo que muestran descompensación sistémica. 1

• Manifestaciones: Fiebre >38.5°C, taquicardia desproporcionada, alteración del estado mental, insuficiencia cardíaca, disfunción hepática 1
• Tratamiento emergente:
  • Propranolol IV 1-2 mg cada 4-6 horas o propranolol oral 20-80 mg cada 4-6 horas 1
  • Metimazol 20-30 mg cada 6 horas (oral o por sonda nasogástrica) 1
  • Yoduro de potasio saturado (SSKI) 5 gotas cada 6 horas, iniciado 1 hora DESPUÉS del antitiroideo 1
  • Hidrocortisona 100 mg IV cada 8 horas 1
  • Medidas de soporte: enfriamiento, hidratación IV, manejo de arritmias 1

Hipertiroidismo Neonatal

El hipertiroidismo neonatal ocurre en 1-5% de bebés nacidos de madres con historia de enfermedad de Graves por paso transplacentario de anticuerpos estimulantes del receptor de TSH. 1

• Presentación: Irritabilidad, taquicardia, dificultad respiratoria, falla para ganar peso, bocio, exoftalmos 1
• Diagnóstico: TSH suprimida, T4 y T3 elevadas en sangre de cordón o primeros días de vida 1
• Tratamiento: Metimazol 0.5-1 mg/kg/día, propranolol 2 mg/kg/día, yoduro de potasio si es severo 1
• Pronóstico: Usualmente transitorio, resuelve en 3-12 semanas conforme los anticuerpos maternos se aclaran 1

Errores Críticos a Evitar

• Nunca usar propiltiouracilo en niños excepto en tormenta tiroidea o primer trimestre de embarazo en adolescentes, por riesgo de falla hepática fulminante 1, 4
• No iniciar yoduro antes del antitiroideo en tormenta tiroidea, ya que el yodo puede empeorar la tirotoxicosis si se administra primero 1
• No subestimar la severidad en prepuberales: Estos niños tienen curso más severo, mayor tasa de efectos adversos (71%) y tiempo más prolongado a remisión 5
• No prolongar indefinidamente antitiroideos esperando remisión; considerar tratamiento definitivo después de 12-24 meses sin remisión 4, 2
• No usar dosis subablativas de I-131: Dosis <150 μCi/g resultan en persistencia de hipertiroidismo; el objetivo debe ser ablación completa 4
• No realizar tiroidectomía con cirujano sin experiencia pediátrica: Las complicaciones son significativamente mayores en niños que en adultos 4

Algoritmo de Decisión Terapéutica

Para niños >5 años con Graves recién diagnosticado:

1. Iniciar metimazol 0.2-0.5 mg/kg/día + propranolol para síntomas
2. Continuar 12-24 meses con monitoreo estrecho
3. Si remisión (30%): suspender gradualmente y vigilar recaída
4. Si no remisión o recaída (70%): ofrecer I-131 (preferido) o tiroidectomía

Para niños <5 años con Graves:

1. Iniciar metimazol + propranolol
2. Si respuesta adecuada sin efectos adversos: continuar hasta edad apropiada para I-131
3. Si efectos adversos mayores o falta de respuesta: considerar tiroidectomía temprana con cirujano experimentado

Para tirotoxicosis por tiroiditis (TRAb negativo, captación baja):

1. Manejo conservador solo con betabloqueador para síntomas
2. No usar antitiroideos (no son efectivos)
3. Monitorear evolución a hipotiroidismo (típicamente 2-8 semanas)
4. Iniciar levotiroxina cuando TSH elevada con T4 libre baja