What is the recommended fluid resuscitation protocol for acute pancreatitis, including type of fluid, initial bolus, maintenance rate, target parameters, and adjustments for comorbidities?

Manejo con Líquidos en Pancreatitis Aguda

Estrategia de Reanimación con Líquidos

Utilice reanimación con líquidos no agresiva a una tasa de 1.5 ml/kg/hora después de un bolo inicial de 10 ml/kg (solo si el paciente está hipovolémico), lo cual resulta en menor mortalidad y menos complicaciones relacionadas con líquidos. 1

Protocolo Inicial

Bolo inicial:

• Administre 10 ml/kg únicamente si el paciente está hipovolémico 1, 2
• No administre bolo si el paciente está normovolémico 1, 2

Tasa de mantenimiento:

• 1.5 ml/kg/hora durante las primeras 24-48 horas 1, 2
• Mantenga el volumen total de cristaloides por debajo de 4000 ml en las primeras 24 horas 1, 2

Tipo de Líquido

La solución de Ringer Lactato es preferida sobre la solución salina normal debido a sus efectos antiinflamatorios potenciales y capacidad para reducir la inflamación sistémica. 1, 2

Los cristaloides isotónicos son el estándar de atención. 1

Parámetros de Monitoreo y Objetivos

Objetivos hemodinámicos:

• Gasto urinario: >0.5 ml/kg/hora como marcador principal de perfusión tisular adecuada 1, 2
• Saturación de oxígeno: mantener >95% con oxígeno suplementario 1, 2
• Frecuencia cardíaca, presión arterial y presión arterial media deben guiar la administración continua de líquidos 1, 2

Marcadores de laboratorio:

• Hematocrito, nitrógeno ureico en sangre, creatinina y lactato como marcadores de perfusión tisular 1, 2
• Un hematocrito >44% predice independientemente el desarrollo de necrosis pancreática y requiere intervención inmediata 2
• Si el hematocrito no disminuye en las primeras 24 horas, esto indica reanimación con líquidos insuficiente 2
• Presión venosa central en pacientes apropiados para guiar la tasa de reemplazo de líquidos 1, 2

Ajustes por Comorbilidades

Pacientes con insuficiencia cardíaca o enfermedad renal:

• Utilice tasas de líquidos más conservadoras 2
• Monitoree estrechamente los signos de sobrecarga de volumen 2
• Considere variables dinámicas sobre variables estáticas para predecir la respuesta a líquidos 1, 2

Trampas Críticas a Evitar

No utilice reanimación agresiva con líquidos:

• Evite tasas que excedan 10 ml/kg/hora o 250-500 ml/hora, ya que esto aumenta las complicaciones sin mejorar los resultados 1, 2
• La evidencia de 2023 demuestra que la hidratación intravenosa agresiva aumentó el riesgo de mortalidad 2.45 veces en pancreatitis aguda severa (RR: 2.45, IC 95%: 1.37-4.40) 2
• Las complicaciones relacionadas con líquidos aumentaron 2.22-3.25 veces tanto en pancreatitis aguda severa como no severa 2

Monitoree continuamente la sobrecarga de líquidos:

• La sobrecarga de líquidos está asociada con peores resultados, mayor mortalidad y puede precipitar o empeorar el SDRA 1, 2
• Esta fue la principal preocupación de seguridad que detuvo el ensayo WATERFALL 1

Líquidos a evitar:

• Evite completamente los líquidos de hidroxietil almidón (HES) debido al aumento de falla orgánica múltiple sin beneficio en mortalidad 2
• Evite AINEs si hay evidencia de lesión renal aguda 1

Manejo Basado en Severidad

Pancreatitis aguda leve:

• Manejo en sala general con monitoreo básico de signos vitales 1, 3
• Los líquidos IV típicamente pueden discontinuarse dentro de 24-48 horas 1
• Inicie alimentación oral inmediatamente y avance según tolerancia 3

Pancreatitis aguda moderadamente severa:

• Nutrición enteral (oral, NG o NJ) preferida 2, 3
• Medicamentos para el dolor IV 2, 3
• Líquidos IV para mantener hidratación 2, 3
• Monitoreo de hematocrito, BUN, creatinina 2, 3

Pancreatitis aguda severa con falla orgánica persistente:

• Admisión a UCI o unidad de alta dependencia con monitoreo completo 1, 2, 3
• Incluye acceso venoso periférico, línea venosa central para monitoreo de PVC, catéter urinario y sonda nasogástrica 1, 3
• Reanimación con líquidos moderada (no agresiva) 1, 2
• Nutrición enteral temprana 2, 3
• Ventilación mecánica si es necesario 2

Escenarios Clínicos Especiales

Si el lactato permanece elevado después de 4L de líquidos:

• No continúe con reanimación agresiva con líquidos 1
• Realice evaluación hemodinámica para determinar el tipo de shock 1
• Considere variables dinámicas para predecir la respuesta a líquidos 1
• Asegure nutrición enteral adecuada si se tolera 1
• Implemente medidas de soporte orgánico si es necesario 1

Criterios para Discontinuar Líquidos IV

Discontinúe los líquidos IV cuando:

• Haya resolución del dolor 1
• El paciente pueda tolerar la ingesta oral 1
• Se mantenga la estabilidad hemodinámica 1

Protocolo de transición:

• Reduzca progresivamente los líquidos IV en lugar de detenerlos abruptamente para prevenir hipoglucemia de rebote 1
• Comience la realimentación oral con una dieta rica en carbohidratos y proteínas pero baja en grasas cuando el dolor se haya resuelto 1
• Si la dieta oral se tolera bien, aumente gradualmente la nutrición oral mientras disminuye los líquidos IV 1

Consideraciones sobre Antibióticos

No administre antibióticos profilácticos en pancreatitis aguda, ya que no hay evidencia de beneficio. 2, 3

Utilice antibióticos únicamente cuando se documenten infecciones específicas, como necrosis infectada, infecciones respiratorias, urinarias, biliares o relacionadas con catéteres. 1, 2, 3