In an elderly patient with severe chronic kidney disease (eGFR ≈ 20 mL/min/1.73 m²) and stable minimal compression fractures of L2 (≈20% anterior height loss) and L4 (≈10% anterior height loss), what analgesic medication regimen is appropriate for lumbar pain?

Traitement de la douleur lombaire associée aux fractures vertébrales chez un patient âgé avec IRC sévère (DFGe 20)

L'acétaminophène (paracétamol) à dose maximale de 3 g/jour constitue le traitement analgésique de première ligne pour ce patient, car il ne nécessite aucun ajustement posologique avec un DFGe de 20 mL/min et présente le profil de sécurité le plus favorable chez les personnes âgées avec insuffisance rénale sévère.

Approche analgésique par paliers

Première ligne : Acétaminophène

• Dose recommandée : 500-650 mg toutes les 6-8 heures, maximum 3 g/jour (réduction de la dose habituelle de 4 g/jour par prudence chez les personnes âgées avec IRC) 1
• Aucun ajustement rénal spécifique n'est requis, mais la dose maximale quotidienne doit être réduite pour minimiser le risque d'hépatotoxicité dans le contexte de comorbidités multiples 2
• Surveillance hépatique périodique recommandée si utilisation prolongée 1

Deuxième ligne : Tramadol (si l'acétaminophène est insuffisant)

• Ajustement posologique obligatoire : Avec un DFGe <30 mL/min, l'intervalle de dosage doit être augmenté à toutes les 12 heures avec une dose maximale de 200 mg/jour (au lieu de 400 mg/jour) 3
• Commencer à 25-50 mg toutes les 12 heures et titrer prudemment 3
• Avantage : Métabolisme partiellement hépatique, donc plus sécuritaire que les AINS dans l'IRC 3
• Surveillance : Risque accru de confusion, constipation et syndrome sérotoninergique chez les personnes âgées 1
• Seulement 7% est éliminé par hémodialyse, donc pas d'ajustement supplémentaire nécessaire si dialyse 3

Troisième ligne : Opioïdes plus puissants (réservés aux douleurs réfractaires)

• Hydromorphone : Préféré aux autres opioïdes dans l'IRC sévère 4
• Ajustement posologique : Commencer à un quart à la moitié de la dose habituelle (0,5-1 mg toutes les 6-8 heures) en raison du DFGe de 20 mL/min 4
• Titration très graduelle sous surveillance étroite de la dépression respiratoire, particulièrement dans les premières 24-72 heures 4
• Éviter : Morphine et codéine (accumulation de métabolites neurotoxiques avec DFGe <30) 1

Médicaments formellement contre-indiqués

AINS (anti-inflammatoires non stéroïdiens)

• Contre-indication absolue avec DFGe de 20 mL/min : risque d'insuffisance rénale aiguë, d'hyperkaliémie, de rétention hydrosodée et de saignement gastro-intestinal 1, 2
• Ceci inclut l'ibuprofène, le naproxène, le diclofénac et les inhibiteurs COX-2 1
• 9,25% des médicaments prescrits aux personnes âgées avec IRC avancée sont contre-indiqués, les AINS figurant parmi les plus fréquents 1

Autres médicaments à éviter

• Inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) : Bien que souvent prescrits (nécessitant réévaluation fréquente), ils augmentent le risque de néphrite interstitielle et de fractures chez les personnes âgées 1
• Benzodiazépines à longue durée d'action : Risque accru de chutes et de fractures supplémentaires 1
• Anticholinergiques (comme l'hydroxyzine) : Augmentent le risque de confusion et de chutes 1

Traitements adjuvants non pharmacologiques

Mesures de soutien

• Orthèse lombaire pour stabilisation vertébrale pendant la phase aiguë
• Physiothérapie douce une fois la douleur aiguë contrôlée
• Optimisation du traitement de l'ostéoporose (calcium, vitamine D, considérer les bisphosphonates avec ajustement posologique)

Considérations spécifiques à l'IRC

• Surveillance rénale : Vérifier le DFGe et la créatinine tous les 3-6 mois, car 77% des patients âgés avec IRC avancée reçoivent au moins un médicament nécessitant un ajustement rénal 1
• Révision médicamenteuse complète : 57,6% des patients âgés avec IRC avancée prennent au moins un médicament potentiellement inapproprié 1
• Le patient présente un DFGe de 20 mL/min, le plaçant dans la catégorie de risque très élevé nécessitant une surveillance intensive 5

Pièges à éviter

• Ne jamais prescrire d'AINS même pour une courte durée avec ce niveau de fonction rénale 1, 2
• Ne pas utiliser les doses standard de tramadol ou d'opioïdes sans ajustement rénal approprié 3, 4
• Ne pas négliger le risque de polypharmacie : ce patient a probablement déjà 9 médicaments quotidiens (médiane pour cette population) 1
• Ne pas oublier que 38% des cas d'IRC modérée à sévère ne sont pas reconnus par les médecins, menant à des prescriptions inappropriées 2
• Éviter l'initiation précoce de dialyse pour des symptômes non spécifiques : chez les personnes âgées avec comorbidités élevées, la dialyse n'offre pas nécessairement de bénéfice de survie 6