Traitement de la pneumonie d'aspiration
Antibiothérapie empirique de première ligne
Pour un adulte âgé avec dysphagie et pneumonie d'aspiration, le traitement antibiotique recommandé est une association bêta-lactamine/inhibiteur de bêta-lactamase (amoxicilline-clavulanate ou ampicilline-sulbactam), et il ne faut PAS ajouter systématiquement une couverture anaérobie spécifique sauf en présence d'abcès pulmonaire ou d'empyème documenté. 1
Algorithme selon le contexte clinique
Patients hospitalisés en provenance du domicile (salle régulière):
- Bêta-lactamine/inhibiteur de bêta-lactamase (amoxicilline-clavulanate 875-1000 mg PO q8-12h OU ampicilline-sulbactam 1,5-3 g IV q6h) 2, 1, 3
- Alternatives: Clindamycine en monothérapie OU moxifloxacine 400 mg/jour 2, 1
Patients en soins intensifs ou provenant d'établissements de soins de longue durée:
- Pipéracilline-tazobactam 4,5 g IV q6h 2, 1
- Alternatives: Clindamycine + céphalosporine OU céphalosporine + métronidazole 2
Erreur fréquente à éviter concernant les anaérobies
Les lignes directrices de l'ATS/IDSA 2019 recommandent explicitement de ne PAS ajouter systématiquement une couverture anaérobie dédiée pour la pneumonie d'aspiration suspectée, car les pathogènes gram-négatifs et S. aureus sont les organismes prédominants, et non les anaérobies purs. 1 Les bêta-lactamines/inhibiteurs de bêta-lactamase fournissent déjà une couverture anaérobie adéquate. 1 Le métronidazole ne doit être ajouté que si un abcès pulmonaire ou un empyème est documenté. 1
Points de décision critiques pour élargir la couverture
Ajout de couverture anti-SARM
Ajouter vancomycine 15 mg/kg IV q8-12h OU linézolide 600 mg IV q12h si l'un des facteurs suivants est présent: 1
- Utilisation d'antibiotiques IV dans les 90 jours précédents
- Milieu de soins où la prévalence de SARM parmi les isolats de S. aureus dépasse 20% (ou prévalence inconnue)
- Colonisation ou infection antérieure à SARM
- Choc septique nécessitant des vasopresseurs
- Besoin de ventilation mécanique
Ajout de couverture anti-Pseudomonas
Ajouter une double couverture anti-pseudomonale (bêta-lactamine + fluoroquinolone ou aminoglycoside) si l'un des facteurs suivants est présent: 1
- Maladie pulmonaire structurelle (bronchectasie, fibrose kystique)
- Utilisation récente d'antibiotiques IV dans les 90 jours
- Infection associée aux soins de santé
- Choc septique à la présentation
- Hospitalisation ≥ 5 jours avant l'apparition de la pneumonie
Options anti-pseudomonales: Céfépime 2 g IV q8h, ceftazidime 2 g IV q8h, méropénem 1 g IV q8h, ou imipénem 500 mg IV q6h 1
Considérations spéciales pour les résidents d'établissements de soins
Les résidents d'établissements de soins de longue durée présentent une prévalence plus élevée d'organismes gram-négatifs résistants et d'infections à Staphylococcus aureus, justifiant une couverture antimicrobienne plus large avec pipéracilline-tazobactam ou une fluoroquinolone respiratoire. 1
Durée du traitement et surveillance
La durée du traitement ne doit pas dépasser 8 jours chez les patients qui répondent adéquatement. 2, 1 La réponse doit être surveillée par des critères cliniques simples: température corporelle, paramètres respiratoires et hémodynamiques. 2, 3 La protéine C-réactive doit être mesurée aux jours 1 et 3-4, particulièrement chez les patients avec des paramètres cliniques défavorables. 2, 1
Passage à la voie orale: Effectuer le changement lorsque le patient est hémodynamiquement stable, s'améliore cliniquement, peut ingérer des médicaments et a un tractus gastro-intestinal fonctionnel. 1
Allergie à la pénicilline
Pour les patients allergiques à la pénicilline avec pneumonie d'aspiration modérée, utiliser une fluoroquinolone respiratoire (moxifloxacine 400 mg/jour OU lévofloxacine 750 mg/jour) en monothérapie. 1 Pour les cas graves ou les patients en soins intensifs, utiliser aztreonam 2 g IV q8h PLUS vancomycine 15 mg/kg IV q8-12h OU linézolide 600 mg IV q12h. 1
Thérapies adjuvantes
Mobilisation précoce: Tous les patients doivent être mobilisés précocement, définie comme un mouvement hors du lit avec changement de position horizontale à verticale pendant au moins 20 minutes durant les premières 24 heures d'hospitalisation. 1, 4
Ventilation non invasive: Prioriser la ventilation non invasive plutôt que l'intubation lorsque possible, particulièrement chez les patients avec MPOC ou SDRA, car elle réduit les taux d'intubation de 54%. 1, 4
Élévation de la tête du lit: Maintenir l'élévation de la tête du lit à 30-45 degrés pour prévenir d'autres événements d'aspiration. 1, 4
Thérapies NON recommandées: Les corticostéroïdes ne sont pas recommandés dans le traitement de la pneumonie d'aspiration, car les méta-analyses ne montrent aucun bénéfice. 4 Les statines, les antibiotiques prophylactiques nébulisés, et la trachéotomie précoce systématique manquent de preuves de bénéfice. 4
Pièges courants
- Ne pas supposer que toute aspiration nécessite une couverture anaérobie spécifique; les lignes directrices actuelles recommandent contre cette approche sauf si un abcès pulmonaire ou un empyème est présent. 1
- Éviter la ciprofloxacine pour la pneumonie d'aspiration en raison de sa faible activité contre S. pneumoniae et de son absence de couverture anaérobie; utiliser plutôt la moxifloxacine ou la lévofloxacine 750 mg/jour. 1
- Ne pas retarder les antibiotiques en attendant les cultures, car le retard dans l'antibiothérapie appropriée est systématiquement associé à une mortalité accrue. 1
- Si aucune amélioration n'est observée dans les 72 heures, envisager des complications (empyème, abcès), des diagnostics alternatifs (embolie pulmonaire, insuffisance cardiaque), ou des organismes résistants nécessitant une couverture plus large. 1, 3