¿Por qué los senósidos no se recomiendan como tratamiento de estreñimiento a largo plazo?
Los senósidos sí pueden usarse a largo plazo para el estreñimiento crónico, aunque la evidencia de seguridad más allá de 4 semanas es limitada y requiere monitoreo periódico, especialmente para detectar hipokalemia secundaria a diarrea crónica. 1
Evidencia de seguridad a largo plazo
Los ensayos clínicos han evaluado senna únicamente durante 4 semanas, pero el uso prolongado se considera apropiado siempre que los pacientes sean reevaluados periódicamente, ya que los datos de seguridad a largo plazo son limitados. 1, 2
La Asociación Americana de Gastroenterología recomienda senna para el estreñimiento idiopático crónico con una recomendación condicional debido a la baja certeza de la evidencia, pero no establece un límite de tiempo predeterminado para suspenderlo. 1
No existe evidencia convincente de que el uso crónico de senna cause alteraciones estructurales o funcionales de los nervios entéricos o del músculo liso intestinal en humanos. 3, 4
Preocupaciones históricas desmentidas
Mito del "colon catártico": No hay evidencia convincente de que senna cause daño permanente al colon, y muchos estudios que sugirieron efectos dañinos no consideraron factores de confusión como enfermedades neurológicas concomitantes, trastornos metabólicos y edad. 3
Riesgo de cáncer: No existe relación entre la administración a largo plazo de extracto de senna y la aparición de tumores gastrointestinales en ratas, incluso después de dosis diarias de hasta 300 mg/kg/día durante dos años. 4
Genotoxicidad: La actividad genotóxica de los senósidos en cepas bacterianas y células de mamíferos se clasificó como débil en los casos donde fue significativa, y la evidencia actual no muestra riesgo genotóxico para pacientes que toman laxantes con extractos de senna. 4
Razones legítimas para precaución
Efectos adversos dependientes de la dosis
El cólico abdominal y la diarrea ocurren particularmente con dosis altas y típicamente se resuelven cuando se reduce la dosis; el 83% de los participantes en ensayos redujeron su dosis de senna durante el tratamiento debido a estos efectos secundarios. 1
La dosis evaluada en ensayos clínicos (1 g diario) fue 10-12 veces mayor que la dosis terapéutica estándar (8.6-17.2 mg), lo que explica la alta tasa de efectos adversos. 1, 2
Riesgo de hipokalemia
Senna estimula la producción de prostaglandina E2 y la secreción de iones cloruro, lo que aumenta el peristaltismo colónico y el contenido de agua luminal, llevando a diarrea crónica y depleción significativa de líquidos y electrolitos, particularmente potasio. 1
La hipokalemia severa puede causar arritmias cardíacas potencialmente mortales, particularmente en pacientes que toman otros medicamentos que prolongan el intervalo QT, y manifestaciones neuromusculares que incluyen debilidad, parálisis y compromiso respiratorio en casos graves. 1
La Asociación Americana de Gastroenterología recomienda monitoreo de laboratorio para hipokalemia, ya que puede ser clínicamente silenciosa hasta que sea severa. 1
Poblaciones de alto riesgo
Pacientes con condiciones cardíacas preexistentes o que toman medicamentos que afectan los niveles de potasio tienen mayor riesgo de efectos adversos graves. 1
Pacientes en diálisis tienen un equilibrio de líquidos y electrolitos ya comprometido, lo que aumenta su susceptibilidad a deshidratación, alteraciones electrolíticas y arritmias cardíacas potencialmente mortales cuando ocurre diarrea. 1
Algoritmo de manejo a largo plazo
Primera línea preferida
- Polietilenglicol (PEG) 17 g diario es el agente de primera línea preferido para el manejo a largo plazo, especialmente en pacientes ancianos, debido a su perfil de seguridad superior con uso continuo hasta 12 meses y más. 5
Cuándo usar senna a largo plazo
Senna puede usarse como terapia de rescate a corto plazo o continuarse indefinidamente con monitoreo apropiado si PEG no es tolerado o efectivo. 1, 2
Para estreñimiento inducido por opioides, se recomienda tratamiento profiláctico con laxantes estimulantes como senna al iniciar la terapia con opioides, y debe continuarse indefinidamente ya que el estreñimiento no mejora con la tolerancia a los opioides. 5
Monitoreo periódico (cada 3-6 meses)
Evaluación de causas subyacentes tratables (hipercalcemia, hipotiroidismo, medicamentos). 5
Valoración de obstrucción mecánica mediante examen rectal digital si es necesario. 5
Verificación de electrolitos, especialmente si hay diarrea persistente o en pacientes con insuficiencia renal. 1, 5
Dosificación segura para uso prolongado
Iniciar con 8.6-17.2 mg (1-2 tabletas) una vez por la noche al acostarse, en lugar de la dosis alta de 1 g utilizada en ensayos tempranos. 2
Titular hacia arriba solo si el paciente no logra al menos una evacuación espontánea no forzada cada 1-2 días, aumentando la dosis en 8.6-17.2 mg cada 1-2 semanas. 2
La dosis máxima recomendada es de 4 tabletas dos veces al día (≈68.8 mg por día), aunque la mayoría de los individuos responden a cantidades menores. 2
Errores comunes a evitar
No iniciar con dosis excesivas: La dosis de ensayo de 1 g diario (10-12 veces la dosis estándar de tableta) comúnmente conduce a cólicos y diarrea excesivos. 2
No olvidar laxantes profilácticos al iniciar opioides: Esperar a que se desarrolle el estreñimiento causa sufrimiento innecesario. 5
No usar senna en obstrucción intestinal, íleo, deshidratación severa o enfermedad inflamatoria intestinal aguda. 1, 2
No prescribir durante el embarazo: Estudios en animales han mostrado efectos genotóxicos débiles, aunque la evidencia en humanos sigue siendo controversial. 1, 2