Manejo Pré-Hospitalar de Lesão Arterial Subclávia Suspeita
Sim, no ambiente pré-hospitalar (SAMU), deve-se aplicar compressão direta sobre a lesão arterial subclávia suspeita e iniciar ressuscitação com cristaloides, mas com volumes restritos e alvos de pressão arterial permissivos até a chegada ao hospital.
Controle Imediato da Hemorragia
A compressão direta da artéria subclávia é essencial e deve ser iniciada imediatamente no local do trauma. 1, 2
- Lesões da artéria subclávia apresentam hemorragia ativa, hematoma expansivo e alterações no pulso distal em apenas 29% dos casos de trauma contuso e 29% dos casos penetrantes, tornando o controle direto crítico quando há suspeita 3
- A exposição cirúrgica definitiva requer controle proximal e distal antes de explorar o local da lesão, mas no pré-hospitalar a compressão direta é a única opção disponível 1
- Lesões por arma de fogo representam 85% dos casos penetrantes e estão associadas a mortalidade de 39%, exigindo controle hemorrágico agressivo 4
Estratégia de Ressuscitação com Fluidos
Inicie cristaloides com volume restrito, mantendo hipotensão permissiva até o controle cirúrgico definitivo.
Alvos Hemodinâmicos Específicos
- Mantenha pressão arterial sistólica de 80-100 mmHg (PAM ≈65 mmHg) até controle cirúrgico definitivo 5
- Esta estratégia de hipotensão permissiva reduz ruptura de coágulos e diluição de fatores de coagulação 5
- Exceção crítica: se houver suspeita de lesão cerebral traumática concomitante, mantenha PAM ≥80 mmHg para preservar perfusão cerebral 5, 6
Volume e Administração de Cristaloides
- Administre cristaloides em alíquotas de 500-1.000 mL durante 15-30 minutos, reavaliando a resposta hemodinâmica após cada bolus 5
- Evite volumes pré-hospitalares >2.000 mL: volumes acima deste limite estão associados a >40% de coagulopatia, >50% com >3.000 mL e >70% com >4.000 mL 7, 5
- A ressuscitação volêmica agressiva no pré-hospitalar aumenta síndrome compartimental abdominal secundária e mortalidade 7
Escolha do Cristaloide
- Use solução salina 0,9% como cristaloide de escolha 6
- Evite soluções hipotônicas como Ringer lactato se houver qualquer suspeita de trauma craniano associado 7
Armadilhas Comuns a Evitar
Não use vasopressores como terapia inicial: a administração precoce de vasopressores em choque hemorrágico está associada a piores desfechos e aumento da mortalidade 5
Não tente normalizar a pressão arterial (120/80 mmHg) antes do controle cirúrgico: a hipotensão permissiva é mais segura até o controle definitivo da hemorragia 5
Não continue cristaloides agressivos além dos volumes iniciais sem reavaliar: o excesso de fluidos leva a coagulopatia dilucional, edema tecidual e síndrome compartimental 7, 5
Não atrase o transporte para obter acesso venoso central: acessos periféricos calibrosos (14 ou 16 gauge) são suficientes e mais rápidos 5
Transporte e Destino Hospitalar
Transporte imediato para centro com capacidade cirúrgica vascular é mandatório.
- Lesões da artéria subclávia requerem exposição cirúrgica especializada: esternotomia mediana para lesões proximais direitas, toracotomia anterolateral para lesões proximais esquerdas, e claviculectomia para lesões distais 2
- A mortalidade geral é de 19-39% dependendo do mecanismo, com sobrevida de apenas 76-81% mesmo com reparo bem-sucedido 1, 3, 4
- Fatores que predizem mortalidade: pressão sistólica <90 mmHg na chegada, três ou mais lesões associadas, e mecanismo por arma de fogo 3, 4
- Lesões associadas ao plexo braquial ocorrem em 31-44% dos casos e são mais comuns em trauma contuso, representando a principal causa de morbidade a longo prazo 3, 4
Monitorização Durante o Transporte
- Monitore continuamente sinais vitais e resposta à ressuscitação volêmica 5
- Reavalie o pulso radial: déficit de pulso está presente em apenas 12% dos traumas contusos e 29% dos penetrantes, mas sua ausência indica lesão grave 3
- Observe sinais de sobrecarga volêmica (edema pulmonar, piora da oxigenação) e interrompa cristaloides imediatamente se presentes 5